Клинические рекомендации "Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.) (документ не вступил в силу)

Клинические рекомендации
"Нормальный послеродовый период (послеродовая помощь и обследование)"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: Z39.0, Z39.1, Z39.2; O73.0, O73.1; O92.0, O92.2, O92.3, O92.4, O92.5, O92.6, O92.7

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Возрастная категория: Взрослые, Дети

Пересмотр не позднее: 2026

ID: 799

Разработчик клинической рекомендации

Российское общество акушеров-гинекологов

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Список сокращений

АД	артериальное давление
ВАШ	визуально-аналоговая шкала
ВДМ	высота дна матки
УЗИ	ультразвуковое исследование

Термины и определения

Агалактия - неспособность к лактации вследствие отсутствия железистых элементов молочной железы.

Антибактериальная терапия - применение антибактериальных препаратов системного действия при наличии клинических признаков инфекции с целью элиминации возбудителя из пораженных органов и тканей.

Антибиотикопрофилактика - предоперационное введение антибактериальных препаратов системного действия с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.

Гипогалактия - сниженная секреторная функция молочной железы.

Лактостаз - дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.

Лохии (греч. Lochia - послеродовые очищения) - послеродовые выделения (кровь, слизь, продукты распада мышечных клеток и децидуальная ткань).

Недержание мочи - состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

Нормальный послеродовый период - послеродовый период, при котором не возникло осложнений, приведших: к назначению антибактериальной терапии, и/или к назначению дополнительной утеротонической терапии, и/или к хирургическим вмешательствам, и/или к несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, и/или дополнительной госпитализации пациентки в связи с акушерскими осложнениями.

Послеродовый эмоциональный дистресс - послеродовая "хандра" (бэби-блюз), проявляющийся сниженным настроением и легкими астено-депрессивными симптомами, к которым относятся грусть, плаксивость, истощение, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, снижение концентрации внимания и лабильное настроение. Эти симптомы обычно развиваются в течение двух - трех дней после родов, достигают максимума в течение следующих нескольких дней и проходят самостоятельно в течение двух недель с момента появления.

Послеродовая задержка мочи - невозможность самостоятельного мочеиспускания через 6 часов после родов.

Послеродовый период - период в течение 42 дней после родов, в течение которого у родильницы происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

1. Краткая информация по заболеванию группе состояний (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Послеродовый период - период в течение 42 дней после родов, в течение которого у родильницы происходит инволюция органов и систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами.

Нормальный послеродовый период - послеродовый период, при котором не возникло осложнений, приведших: к назначению антибактериальной терапии, и/или к назначению дополнительной утеротонической терапии, и/или к хирургическим вмешательствам, и/или к несвоевременной выписки из учреждения родовспоможения, и/или дополнительной госпитализации пациентки в связи с акушерскими осложнениями.

Ведение послеродового периода после родоразрешения путем кесарева сечения - см. клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" [1].

Ведение послеродового периода после родоразрешения при многоплодной беременности - см. клинические рекомендации "Многоплодная беременность" [2].

Определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) и правила проведения специфической профилактики резус-изоиммунизации - см. клинические рекомендации "Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода" [3].

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В послеродовом периоде происходят изменения во всех системах организма, но в большей степени - в половых органах и в молочных железах.

Матка. Сразу после родов размер матки соответствует 20 неделям беременности, дно ее пальпируется на 1 - 2 поперечных пальца ниже пупка. К концу 1-х суток дно матки пальпируется на уровне пупка, к 10-м суткам - на уровне лона. Темп инволюции матки зависит от многих факторов: паритета, степени растяжения во время беременности (массы тела плода, многоводия, многоплодия), времени начала и регулярности грудного вскармливания.

Лохии - выделения из влагалища, состоящие из распадающихся частиц децидуальной оболочки, сгустков крови и других тканей: (1) первые 2 - 3 дня после родов лохии кровяные, в их составе преобладают эритроциты (lochia rubra); (2) на 3-е - 4-е сутки после родов лохии кровянисто-серозные, в их составе преобладают лейкоциты (lochia serosa): (3) через неделю после родов лохии слизистые, в их составе преобладает слизь, децидуальные клетки и клетки плоского эпителия, а эритроциты почти исчезают (lochia alba).

Мочевой пузырь во время родов испытывает сдавление головкой плода, поэтому в первые часы после родов слизистая оболочка мочевого пузыря отечна. У большинства родильниц в первые 6 недель после родов имеется расширение мочеточников и почечных лоханок, что служит фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей.

Пищеварительная система. В ближайшие недели после родов сохраняется сниженная моторика ЖКТ, что может приводить к развитию запоров.

Лактация определяется двумя основными процессами: секрецией молока в железе под влиянием пролактина и опорожнением железы под влиянием окситоцина. В 1-е сутки послеродового периода молочные железы секретируют молозиво (colostrum) - густую желтоватую жидкость, имеющую щелочную реакцию, в отличие от молока более богатую белками (9 %) и минералами (0,5 %), менее богатую углеводами (4,5 %), одинаково богатую жирами (3,5 - 4 %). Молоко приобретает постоянный состав ко 2-й - 3-й неделе послеродового периода ("зрелое" молоко).

Наиболее частыми дисфункциональными состояниями лактационной функции являются: лактостаз, гипогалактия и агалактия.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По данным формы федерального статистического наблюдения N 32 число родов в 2023 г. составило более 1,2 млн., из них число женщин с осложнениями родов и послеродового периода - 785 тыс. (64,5 %), т.е. без осложнений родов и послеродового периода - 35,5 % родов. Примерно у 25 % женщин в послеродовом периоде имеются проблемы с лактацией, в том числе явления лактостаза - в 10,8 % случаев [4]. Истинная гипогалактия встречается у 5 % женщин [5].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Z39.0 Помощь и обследование непосредственно после родов (помощь и наблюдение при неосложненных случаях, исключена: помощь при послеродовых осложнениях).

Z39.1 Помощь и обследование кормящей матери (наблюдение за лактацией, исключено: нарушение лактации).

Z39.2 Рутинное послеродовое наблюдение.

O73.0 Задержка плаценты без кровотечения.

O73.1 Задержка частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения.

O92.0 Втянутый сосок.

O92.2 Другие и неуточненные изменения молочной железы, связанные с деторождением.

O92.3 Агалактия (первичная агалактия).

O92.4 Гипогалактия.

O92.5 Слабая [подавленная] лактация (агалактия факультативная, вторичная, по медицинским показаниям).

O92.6 Галакторея (исключена галакторея, не связанная с деторождением).

O92.7 Другие и неуточненные нарушения лактации (галактоцеле в послеродовом периоде).

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Ранний послеродовой период длится 24 часа после окончания родов. В это время за родившей женщиной необходимо вести тщательное наблюдение, так как именно в первые часы после родов наиболее вероятно проявление самых серьезных послеродовых осложнений.

Поздний послеродовой период начинается через 24 часа после родов и длится 42 дня. Заканчивается полным восстановлением половых органов, нервной, сердечно-сосудистой и других систем женского организма, а также изменениями в эндокринной системе и молочных железах, обеспечивающих функцию лактации.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Нормальный послеродовый период характеризуется удовлетворительным общим состоянием женщины и нормальными физиологическими параметрами: температуры тела, частоты пульса, уровня артериального давления (АД), темпа инволюции матки, количества и состава лохий, лактации.

В первые 1 - 5 сутки после родов могут наблюдаться следующие жалобы и клинические проявления: (1) ощущение слабости и усталости [6]; (2) умеренная головная боль [7]; (3) болевые ощущения в области промежности после растяжения вульвы и влагалища во время родов [8]; (4) периодические болевые ощущения внизу живота при сокращении матки [9], [10]; (5) боль в пояснице после эпидуральной аналгезии [11]; (6) нарушение функции мочевого пузыря в виде отсутствия позывов к мочеиспусканию при полном мочевом пузыре, которые чаще возникают при крупном плоде и длительной продолжительности родов [12]; (7) запоры и обострение геморроя [13], [14]; (8) равномерное нагрубание молочных желез и выделение молозива, а затем - молока (проблемы с лактацией более выражены у первородящих женщин) [15]; (9) боли и повышение температуры тела в области молочных желез (в подмышечной ямке) вследствие лактостаза [16]; (10) послеродовый эмоциональный дистресс [17].

Лактостаз - дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи [18], [19], [20], [21]. В отличие от мастита при лактостазе: (1) не нарушается общее самочувствие женщины; (2) температура тела чаще остается нормальной или субфебрильной; (3) уплотнение в молочной железе при пальпации соответствует долькам молочной железы с четкими границами и бугристой поверхностью; (4) при надавливании на уплотнение в молочной железе молоко выделяется свободно, после сцеживания женщина ощущает облегчение; (5) параметры общего (клинического) анализа крови остаются в пределах референсных значений.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики ^*

------------------------------

^* Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.

------------------------------

2.1. Жалобы и анамнез

Сбор анамнеза проводится согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" [22].

Рекомендована оценка жалоб при осмотре пациентки [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Жалобы, которые могут возникать в нормальном послеродовом периоде - см. раздел 1.6.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендован осмотр врачом-акушером-гинекологом или акушеркой в родильном отделении 1 раз в 15 минут в течение 2-х часов после неосложненных родов и 1 раз в 15 минут в течение не менее 3-х часов после оперативных влагалищных родов, и/или кровотечения в родах и в раннем послеродовом периоде, и/или ручного обследования полости матки, и/или преэклампсии, и/или влагалищных родов при наличии рубца на матке с целью выявления или исключения осложнений послеродового периода [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Осмотр включает: (1) оценку жалоб; (2) измерение АД на периферических артериях; (3) исследование пульса; (4) измерение температуры тела (медицинская услуга A02.20.002 - измерение базальной температуры); (5) измерение размеров матки (высоты дна матки - ВДМ) с определением консистенции и болезненности матки; (6) визуальный осмотр наружных половых органов и промежности с оценкой характера выделений из половых путей и оценкой состояния швов (при их наличии); (7) оценку функции мочевого пузыря (Приложение Б).

Рекомендован осмотр в послеродовом отделении врачом-акушером-гинекологом 1 раз в сутки и акушеркой 2 раза в сутки с целью выявления или исключения осложнений послеродового периода [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Осмотр включает: (1) оценку жалоб; (2) измерение АД на периферических артериях; (3) исследование пульса; (4) измерение размеров матки (ВДМ) с определением консистенции и болезненности матки; (5) визуальный осмотр наружных половых органов и промежности с оценкой характера выделений из половых путей и оценкой состояния швов (при их наличии); (6) пальпацию вен нижних конечностей; (7) визуальное исследование молочных желез; (8) пальпацию молочных желез; (9) оценку функции кишечника, (10) оценку функции мочевого пузыря с контролем возобновления самостоятельного мочеиспускания в течение 4 - 6 ч после родов; (11) измерение базальной температуры (температуры тела) (после становления лактации температура измеряется только после сцеживания груди, если в подмышечной впадине она превышает 37 °С, обязательно проводится повторное измерение в локтевом сгибе) (Приложение Б).

Рекомендовано при осмотре в условиях послеродового отделения активно расспрашивать пациентку об общем и эмоциональном самочувствии с целью диагностики психоэмоционального дистресса [24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Не рекомендовано рутинное бимануальное влагалищное исследование [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Показаниями для бимануального влагалищного исследования являются: (1) гипертермия; (2) боль в животе с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) > 5 баллов (Приложение Г1); (3) боль во влагалище или промежности с оценкой по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) > 5 баллов (Приложение Г1); (4) чувство инородного тела во влагалище; (5) выявление патологии при УЗИ органов малого таза; (6) анемия тяжелой степени неясного генеза [23], [24].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Рекомендован общий (клинический) анализ крови на 2-е - 3-е сутки после родоразрешения с целью своевременного выявления и лечения анемии и других патологических состояний [23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Дополнительные исследования показателей общего (клинического) анализа крови и интерпретация показателей - см. клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение" [25], "Железодефицитная анемия" [26], "Послеродовые инфекционные осложнения" [27].

Не рекомендован рутинный общий (клинический) анализ мочи [23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) на 3-е сутки после родов с целью оценки состояния матки в послеродовом периоде [23], [28], [29].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: УЗИ после родов проводится трансабдоминальным доступом, редко по показаниям дополняется трансвагинальным УЗИ. Правила УЗИ после родов: (1) исследование проводится при умеренно наполненном мочевом пузыре; (2) определяется ширина полости матки; (3) оценивается содержимое полости матки на предмет задержки остатков плаценты или плодных оболочек (образования на стенках полости матки повышенной эхогенности, округлой формы, губчатой структуры, с наличием зон васкуляризации, которые следует дифференцировать с субмукозной миомой матки); (4) оценивается состояние миометрия, наличие узловых образований, тромбов в мелких венах миометрия и степень выраженности варикоза маточных вен; (5) проводится осмотр области придатков матки и шейки матки; (6) проводится осмотр всех отделов брюшной полости для выявления свободной жидкости и оценки ее характера. При ширине полости матки > 2,0 см диагностика остатков плацентарной ткани затруднена, поэтому следует повторить УЗИ после утеротонической терапии. Ширина полости матки не является основанием для хирургических методов лечения.

Рекомендована ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза с целью исключения остатков плацентарной ткани [30], [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Рекомендовано УЗИ органов малого таза комплексное после утеротонической терапии при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек с целью мониторинга эффективности терапии [30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендовано УЗИ молочных желез при лактостазе и других патологических изменениях молочных желез (патологические выделения из сосков, очаговые образования молочных желез, признаки мастита и др.) [32], [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендовано консультирование по правилам грудного вскармливания с целью профилактики гипогалактии, лактостаза и мастита [34], [35].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Рекомендовано кормить ребенка по его требованию. Следует не пропускать кормления и не допускать длительных перерывов (более 3-х часов) [36], [37], [38]. Эффективное опорожнение груди при кормлении и/или сцеживании рекомендовано для всех кормящих женщин как основная профилактическая мера развития мастита.

Рекомендован прием (тестирование, консультирование) медицинского психолога при признаках послеродового эмоционального дистресса и в группе риска послеродовой депрессии с целью ее профилактики [39], [40], [41], [42], [43], [44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Признаки послеродового эмоционального дистресса - см. Приложение Г2. К факторам риска послеродовой депрессии относятся: гормональные изменения в организме женщины после родов, болевой синдром в послеродовом периоде, наличие в анамнезе тревожных и депрессивных расстройств, трудности при становлении лактации, гибель или наличие заболевания у ребенка, экономическая и социальная незащищенность [45]. Рутинное консультирование медицинским психологом с целью снижения частоты развития послеродовой депрессии нецелесообразно.

Рекомендован повторный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога через 30 - 45 дней после родов с целью профилактики и выявления послеродовых осложнений [35], [46].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-терапевта через 30 - 45 дней после родов с целью профилактики осложнений при наличии соматических заболеваний у женщин после родов [23], [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения ^*

------------------------------

^* Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.

------------------------------

3.1 Немедикаментозные методы лечения

Рекомендовано при травме промежности прикладывание холода к промежности в течение 10 мин в первые 1 - 2 суток после родов с целью уменьшения боли и отека [48], [49].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Ведение пациенток с разрывами промежности - см. клинические рекомендации "Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)" [50].

Рекомендованы при недержании мочи после родов методы когнитивно-поведенческой терапии [51].

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Когнитивно-поведенческая терапия включает: (1) ведение дневника мочеиспускания; (2) обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания; (3) упражнения для мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи; (4) лечебная физкультура с биологической обратной связью при заболеваниях женских половых органов) [52]. Ведение пациенток с задержкой мочи, гипотонией/атонией мочевого пузыря после родов - см. соответствующие клинические рекомендации ООО "Российское общество урологов (РОУ)".

Не рекомендована рутинная гипоаллергенная диета при грудном вскармливании с целью снижения риска аллергических заболеваний у детей [53], [54].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Диета матери во время лактации не предотвращает аллергические заболевания у ребенка, не снижает вероятность атопического дерматита, аллергического ринита или бронхиальной астмы [55], [56], [57]. С детьми, у которых есть признаки пищевой аллергии вскоре после рождения, вопрос решается индивидуально с учетом предпочтений и опасений женщины, оценки генетический факторов и других рисков.

Не рекомендовано при грудном вскармливании ограничивать или увеличивать объем потребляемой жидкости с целью повышения лактации [58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: При грудном вскармливании объем жидкости и питания не должен изменяться [59], [60]. Рекомендовано употреблять столько жидкости, сколько хочется женщине.

Рекомендована сбалансированная диета и частота приемов пищи, обеспечивающая физиологические потребности в пищевых веществах, при кормлении грудью с целью достаточной выработки грудного молока и оптимизации его состава [61], [62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Не рекомендовано при грудном вскармливании назначение лактогонных трав с целью повышения лактации [63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано регулярное частое кормление грудью или сцеживание грудного молока при признаках лактостаза с целью профилактики мастита [18], [19], [34], [35], [36], [37], [38], [64], [65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Койломастия (втянутые соски) (2 - 4 % случаев) в большинстве случаев не является препятствием для грудного вскармливания. При трудностях с кормлением рекомендовано использование специальных накладок и молокоотсоса [66], [67].

Не рекомендовано подавление лактации при таких состояниях, как: (1) плоские соски; (2) трещины сосков; (3) боли при прикладывании ребенка к груди; (4) недостаток молозива или молока; (5) перенесенные ранее операции на молочной железе (односторонняя мастэктомия, установка имплантатов, частичная резекция молочной железы, удаление доброкачественных новообразований) с целью профилактики осложнений у матери или ребенка [23], [68], [69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При наличии данных состояний необходимо дать рекомендации по снижению риска мастита при грудном вскармливании.

3.2. Медикаментозные методы лечения

Рекомендовано при наличии болей назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (M01A) или парацетамола** (N02BE01) с целью адекватного обезболивания после родоразрешения [23], [70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Не рекомендована рутинная утеротоническая терапия (АТХ: G02A - Утерононизирующие препараты) [71], [72], [73].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Утеротоническая терапия назначается в группе высокого риска по послеродовым кровотечениям: [1], [2], [25]. Препаратом выбора является окситоцин**.

Рекомендована утеротоническая терапия (АТХ: G02A - Утерононизирующие препараты) при подозрении на задержку частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза [74].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Препаратом выбора является окситоцин**. У #мизопростола** в РФ не зарегистрированы показания для лечения и профилактики послеродового кровотечения. с полиэтиленгликолем или лактулозой**) на 2 - 3 сутки после родов с целью профилактики запора и размягчения кала [75], [76].

Рекомендовано назначить контактные слабительные свечи (АТХ: A06AB контактные слабительные средства) или осмотические слабительные средства (препараты 17 с полиэтиленгликолем или лактулозой**) на 2 - 3 сутки после родов с целью профилактики запора и размягчения кала [75], [76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендовано при геморрое назначить консервативное лечение, включающее: (1) диету, богатую пищевыми волокнами, и соблюдение питьевого режима; (2) местную терапию с применением мазей, гелей, суппозиториев с ранозаживляющим, обезболивающим эффектом; (3) ношение компрессионного трикотажа [77], [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано назначить кормящей пациентке группы высокого риска гиповитаминоза пероральный прием холекальциферола** в профилактических дозах с целью профилактики дефицита витамина D для снижения риска гиповитаминоза у матери и ребенка [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины: с темной кожей [80], витилиго [81], имеющие ограничения пребывания на солнце [82], с заболеваниями желудочно-кишечного тракта [83], с недостаточным питанием [84], ожирением [85], анемией [86], диабетом [87]. Холекальциферол** может быть назначен как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами. Рекомендовано избегать необоснованного назначения высоких доз витамина D (Холекальциферол**) для кормящих матерей, так как это может привести к токсическому уровню витамина D в грудном молоке [88], [89]. При наличии лабораторно подтвержденного дефицита витамина D необходима консультация врача-эндокринолога и коррекция дозы холекальциферола** в соответствии с проектом клинических рекомендаций Российской ассоциации эндокринологов "Дефицит витамина D" 2023 г. [90].

Рекомендовано назначить кормящей пациентке прием препаратов йода (калия йодида**) в дозе 200 мкг в день на протяжении всего периода грудного вскармливания с целью устранения йодного дефицита у матери и ребенка [91], [92], [93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Препараты йода могут быть назначены как монопрепарат или в составе поливитаминов и поливитаминов в комбинации с минеральными веществами.

Рекомендовано подавление лактации при наличии заболеваний, при которых лактация и/или кормление грудью противопоказаны, и при перинатальной смерти ребенка с использованием каберголина или бромокриптина** [63], [94], [95].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: При назначении бромокриптина** следует учитывать, что его использование для подавления лактации в послеродовом периоде ассоциировалось с редкими случаями как артериальной гипертензии, так и гипотензии, инфаркта миокарда, инсульта и судорог [35], [63], [96]. К заболеваниям, при которых противопоказана лактация и/или кормление грудью относятся: (1) ВИЧ-инфекция; (2) наркомания; (3) активные формы туберкулеза; (4) заболевания, требующие назначения препаратов, противопоказанных при грудном вскармливании; (5) заболевания ребенка, при которых он не может получать грудное молоко (например, галактоземия) [96], [97], [98]. Немедикаментозные методы подавления лактации и, такие как тугое перевязывание груди, не рекомендованы, так как они повышают риск лактостаза и мастита [97]. Подавление лактации в виде постепенного завершения лактации (обычно длится до 2-х - 3-х недель) заключается в регулирующем сцеживании молока [99].

3.3. Хирургические методы лечения

Рекомендована гистероскопия и/или вакуум-аспирация эндометрия под контролем УЗИ при задержке частей плаценты или плодных оболочек по данным УЗИ органов малого таза при неэффективности утеротонической терапии [100], [101], [102], [103], [104].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: При наличии условий вначале выполняется гистероскопия для подтверждения задержки частей плаценты или плодных оболочек, а затем при их наличии - их удаление (вакуум-аспирация эндометрия). Ширина полости матки не является основанием для хирургических методов лечения.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендовано пациенткам в послеродовом периоде назначение тренировки мышц тазового дна (лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов) с целью быстрой реабилитации после родов: повышения тонуса мышц тазового дна, улучшения кровообращения в области органов малого таза, снижения болевого синдрома, профилактики пролапса гениталий и недержания мочи [105], [106], [107], [108], [109].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики ^*

------------------------------

^* Рекомендации относятся ко всем пациенткам в послеродовом периоде, если не указано иное.

------------------------------

Оценка факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений проводится в соответствие с клиническими рекомендациями "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия" [110].

Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика после родов [111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Антибиотикопрофилактика рекомендована при оперативных влагалищных родах [112].

Рекомендована антибиотикопрофилактика при гистероскопии и/или вакуум-аспирации эндометрия при задержке частей плаценты или плодных оболочек без кровотечения с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений [113], [114].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Препараты, применяемые для антибиотикопрофилактики: цефазолин**, и/или цефуроксим**, и/или амоксициллин + [клавулановая кислота]**, и/или амоксициллин + [сульбактам]** согласно инструкции к применению лекарственного препарата. При аллергических реакциях на бета-лактамные антибиотики и/или цефалоспорины - эритромицин согласно инструкции к применению лекарственного препарата.

Антибиотикопрофилактика после оперативных влагалищных родов - см. клинические рекомендации "Оперативные влагалищные роды (Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора)" [112].

Антибиотикопрофилактика при разрывах промежности III - IV степени - см. клинические рекомендации "Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)" [50].

При родах, произошедших вне медицинского учреждения (например, в дороге), рекомендована экстренная специфическая профилактика столбняка [115].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств - 5).

Рекомендовано поощрять пациентку к физической активности, уходу за собой, гигиене сна, получению социальной поддержки и помощи в уходе за ребенком с целью психопрофилактики [116], [117], [118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2).

Рекомендовано консультирование по вопросам контрацепции с целью планирования последующих беременностей [119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Рекомендуемый интергенетический интервал составляет 2 года. После родов при отсутствии грудного вскармливания возможно использовать: барьерные методы контрацепции, гормональную контрацепцию (гормональные контрацептивы системного действия, которые могут назначаться перорально, в виде инъекций, в виде подкожных имплантатов влагалищных колец, пластырей), и внутриматочную контрацепцию. При грудном вскармливании возможно использовать: барьерные методы контрацепции, гормональные контрацептивы системного действия, содержащие гестагены, и внутриматочную контрацепцию.

Барьерная контрацепция и гормональная контрацепция могут быть назначены через 6 недель после родов. Внутриматочная контрацепция может быть назначена сразу после родов, внутриматочный контрацептив, содержащий левоноргестрел, - через 6 недель после родов.

Метод лактационной аменореи не является надежным методом контрацепции, но при этом женщины, которые кормят ребенка исключительно грудью, с послеродовой аменореей, в течение первых 6 месяцев после родов могут использовать метод лактационной аменореи для контрацепции [119].

6. Организация оказания медицинской помощи

Акушерскими показаниями для выписки пациентки из послеродового отделения являются:

отсутствие послеродовых осложнений (гнойно-воспалительных, тромбоэмболических, послеродового кровотечения и др.);

отсутствие задержки частей плаценты или плодных оболочек;

отсутствие лактостаза.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Не применимо.

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Да/Нет
1.	Выполнен осмотр врачом-акушером-гинекологом или акушеркой в родильном отделении 1 раз в 15 минут в течение 2-х часов	Да/Нет
2.	Выполнен осмотр в послеродовом отделении врачом-акушером-гинекологом 1 раз в сутки и акушеркой 2 раза в сутки	Да/Нет
3.	Выполнен общий (клинический) анализ крови на 2-е - 3-е сутки после родоразрешения	Да/Нет
4.	Выполнено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное на 3-е сутки после родов	Да/Нет
5.	Назначена тренировка мышц тазового дна (лечебная физкультура при заболеваниях женских половых органов)	Да/Нет
6.	Проведено консультирование по вопросам контрацепции	Да/Нет
7.	Назначен повторный прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога через 30 - 45 дней после родов	Да/Нет

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/639_1.

2. Клинические рекомендации "Многоплодная беременность" https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/638_1.

3. Клинические рекомендации "Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода" 2020 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/596_2.

4. Karacam Z., Saglik M. Breastfeeding problems and interventions performed on problems: systematic review based on studies made in Turkey // Turk Pediatr. Arsivi. 2018. Vol. 53, N 3. P. 134 - 148.

5. Mathur G.P. et al. Lactation failure. // Indian Pediatr. 1992. Vol. 29, N 12. P. 1541 - 1544.

6. HSIEH C.-H. et al. Factors Influencing Postpartum Fatigue in Vaginal-Birth Women: Testing a Path Model // J. Nurs. Res. 2018. Vol. 26, N 5. P. 332 - 339.

7. Boushra M., Rathbun K.M. Postpartum Headache // StatPearls. 2021.

8. Pereira T.R.C., Souza F.G. De, Beleza A.C.S. Implications of pain in functional activities in immediate postpartum period according to the mode of delivery and parity: an observational study. // Brazilian J. Phys. Ther. Vol. 21, N 1. P. 37 - 43.

9. Brito A.P.A., Caldeira C.F., Salvetti M. de G. Prevalence, characteristics, and impact of pain during the postpartum period // Rev. da Esc. Enferm. da USP. 2021. Vol. 55.

10. Starzec-Proserpio M. et al. Prevalence and factors associated with postpartum pelvic girdle pain among women in Poland: a prospective, observational study // BMC Musculoskelet. Disord. 2022. Vol. 23, N 1. P. 928.

11. Malevic A., Jatuzis D., Paliulyte V. Epidural Analgesia and Back Pain after Labor. // Medicina (Kaunas). 2019. Vol. 55, N 7.

12. Mevorach Zussman N. et al. Protracted postpartum urinary retention-a long-term problem or a transient condition? // Int. Urogynecol. J. 2020. Vol. 31, N 3. P. 513 - 519.

13. Turawa E.B., Musekiwa A., Rohwer A.C. Interventions for preventing postpartum constipation. // Cochrane database Syst. Rev. 2015. N 9. P. CD011625.

14. Poskus T. et al. Haemorrhoids and anal fissures during pregnancy and after childbirth: a prospective cohort study. // BJOG. 2014. Vol. 121, N 13. P. 1666 - 1671.

15. Martmez-Galiano J.M. et al. Relationship between parity and the problems that appear in the postpartum period. // Sci. Rep. 2019. Vol. 9, N 1. P. 11763.

16. Leung S.S. Breast pain in lactating mothers. // Hong Kong Med. J. = Xianggang yi xue za zhi. 2016. Vol. 22, N 4. P. 341 - 346.

17. Srkalovic Imsiragic A. et al. Prediction of posttraumatic stress disorder symptomatology after childbirth - A Croatian longitudinal study. // Women Birth. 2017. Vol. 30, N 1. P. e17 - e23.

18. Kiosov A.F. Lactostasis and mastitis: what can a neonatologist and a pediatrician do? // Vopr. Prakt. Pediatr. 2020. Vol. 15, N 2. P. 99 - 106.

19. Balushkina A.A. et al. New trends in prevention and treatment of postpartum mastitis and lactostasis // Med. Counc. 2019. N 12. P. 136 - 141.

20. Alekseev. S. A.; et al. ACUTE PURULENT LACTATION MASTITIS AND PECULIARITIES. 2018. P. 93 - 98.

21. Пустотина, О.А., Павлютенкова Ю.А. Лактационный мастит и лактостаз. // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. N 2. P. 55 - 57.

22. Клинические рекомендации "Нормальная беременность" 2023 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/288_2.

23. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1080 с. - ISBN 978-5-9704-6632-2. - URL: https://www.rosmedlib.ru/book/.

24. World Health Organization, Recommendations on Postnatal care of the mother and newborn, октябрь 2013, - 72 стр., ISBN 978 92 4 150664 9.

25. Клинические рекомендации "Послеродовое кровотечение" https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/119_2.

26. Клинические рекомендации "Железодефицитная анемия" 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/669_1.

27. Клинические рекомендации "Послеродовые инфекционные осложнения" https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/791_1.

28. Ucci M.A. et al. Ultrasound evaluation of the uterus in the uncomplicated postpartum period: a systematic review // Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2021. Vol. 3, N 3. P. 100318.

29. De Winter J. et al. The value of postpartum ultrasound for the diagnosis of retained products of conception: A systematic review. // Facts, views Vis. ObGyn. 2017. Vol. 9, N 4. P. 207 - 216.

30. Karimova K.G.N. et al. Current approaches to the echographic monitoring of uterine involution in the postpartum period: Impact on management tactics // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2016. Vol. 3_2016. P. 43 - 48.

31. Kamaya A. et al. Retained Products of Conception // J. Ultrasound Med. 2009. Vol. 28, N 8. P. 1031 - 1041.

32. Stavros A.T., Rapp C.L., Parker S.H. Breast ultrasound. eBook / ed. Philadelphia P.: L.W.& W. Philadelphia, Pennsylvania, 2004. 1015 p.

33. Sabate J.M. et al. Radiologic Evaluation of Breast Disorders Related to Pregnancy and Lactation // RadioGraphics. 2007. Vol. 27, N suppl_1. P. S101 - S124.

34. Victora C.G. et al. Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10017. P. 475 - 490.

35. Senat M. V. et al. Post-partum: recommandations pour la pratique clinique-Texte court // J. Gynecol. Obstet. Biol. la Reprod. Elsevier Masson SAS, 2015. Vol. 44, N 10. P. 1157 - 1166.

36. Iskakov, S.S.; Malgazhdarova, B.S.; Tulemisova, A.A.; Shegenov G.A. Clinical protocol for diagnosis and treatment. Lactational mastitis and lactostasis. Republican Center for Healthcare Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan. 2019. 15 p.

37. Zakharova I.N. et al. Mastitis and/or plugged ducts? How to differentiate, help and treat? // Med. Counc. 2019. N 11. P. 10 - 15.

38. World Health Organization. Mastitis - Causes and Management // World Heal. Organ. 2000. P. 1 - 44.

39. Thombs B.D. et al. Overestimation of Postpartum Depression Prevalence Based on a 5-item Version of the EPDS: Systematic Review and Individual Participant Data Meta-analysis // Can. J. Psychiatry. 2020. Vol. 65, N 12. P. 835 - 844.

40. Levis B. et al. Accuracy of the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) for screening to detect major depression among pregnant and postpartum women: systematic review and meta-analysis of individual participant data // BMJ. 2020. P. m4022.

41. National Collaborating Centre for Mental Health. Antenatal and Postnatal Mental Health: The NICE Guideline On Clinical Management and Service Guidance // Antenatal and postnatal mental health: the NICE guideline on clinical management and service guidance. 2007. 369 p.

42. Khanlari S. et al. Re-examination of perinatal mental health policy frameworks for women signalling distress on the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) completed during their antenatal booking-in consultation: a call for population health intervention // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19, N 1. P. 221.

43. Rezaie-Keikhaie K. et al. Systematic Review and Meta-Analysis of the Prevalence of the Maternity Blues in the Postpartum Period. // J. Obstet. Gynecol. neonatal Nurs. JOGNN. 2020. Vol. 49, N 2. P. 127 - 136.

44. Balaram K., Marwaha R. Postpartum Blues // StatPearls. 2021.

45. Banasiewicz J. et al. Perinatal Predictors of Postpartum Depression: Results of a Retrospective Comparative Study // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9, N 9. P. 2952.

46. Stuebe A., Auguste T., Gulati M. Recommendations and Conclusions Presidential Task Force on Redefining the Postpartum Visit Committee on Obstetric Practice Optimizing Postpartum Care Committee Opinion Optimizing Postpartum Care e141 // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131, N 5. P. 140 - 150.

47. Morgan J. et al. Society for Maternal-Fetal Medicine Special Statement: Postpartum visit checklists for normal pregnancy and complicated pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 4. P. B2 - B8.

48. Francisco A.A. et al. Ice pack induced perineal analgesia after spontaneous vaginal birth: Randomized controlled trial // Women and Birth. 2018. Vol. 31, N 5. P. e334 - e340.

49. East C. et al. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth // Cochrane Database of Systematic Reviews / ed. East C. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd, 2007.

50. Клинические рекомендации "Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)" (https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/768_1).

51. Steenstrup B. et al. Cognitive-behavioral therapy and urge urinary incontinence in women. A systematic review // Int. Urogynecol. J. 2022. Vol. 33, N 5. P. 1091 - 1101.

52. Yip S.-K. et al. Postpartum Urinary Retention // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106, N 3. P. 602 - 606.

53. Kramer M.S., Kakuma R. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactation, or both, for preventing or treating atopic disease in the child. // Cochrane database Syst. Rev. 2012. N 9. P. CD000133.

54. American Academy of Pediatrics. Fish: What Pregnant Women and Parents Should Know: Draft Updated Advice by FDA and EPA // Diet. Guidel. Am. 2019. P. 1.

55. Sigurs N., Hattevig G., Kjellman B. Maternal avoidance of eggs, cow's milk, and fish during lactation: effect on allergic manifestations, skin-prick tests, and specific IgE antibodies in children at age 4 years. // Pediatrics. 1992. Vol. 89, N 4 Pt 2. P. 735 - 739.

56. Hattevig G., Sigurs N., Kjellman B. Effects of maternal dietary avoidance during lactation on allergy in children at 10 years of age. // Acta Paediatr. 1999. Vol. 88, N 1. P. 7 - 12.

57. Cant A.J. et al. Effect of maternal dietary exclusion on breast fed infants with eczema: two controlled studies. // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 1986. Vol. 293, N 6541. P. 231 - 233.

58. Dewey K.G. et al. Maternal versus infant factors related to breast milk intake and residual milk volume: the DARLING study. // Pediatrics. 1991. Vol. 87, N 6. P. 829 - 837.

59. Michaelsen K.F. et al. The Copenhagen Cohort Study on Infant Nutrition and Growth: breast-milk intake, human milk macronutrient content, and influencing factors // Am. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 59, N 3. P. 600 - 611.

60. Dusdieker L.B., Hemingway D.L., Stumbo P.J. Is milk production impaired by dieting during lactation? // Am. J. Clin. Nutr. 1994. Vol. 59, N 4. P. 833 - 840.

61. Kodentsova V.M. et al. Optimization of the micronutrients sufficiency of feeding women and children on exclusively breastfeeding by enriching of the woman diet // Gynecology. 2021. Vol. 23, N 3. P. 222 - 227.

62. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

63. McGuire T.M. Drugs affecting milk supply during lactation // Aust. Prescr. 2018. Vol. 41, N 1. P. 7 - 9.

64. Milinco M. et al. Effectiveness of biological nurturing on early breastfeeding problems: a randomized controlled trial // Int. Breastfeed. J. 2020. Vol. 15, N 1. P. 21.

65. Amir L.H. ABM Clinical Protocol #4: Mastitis, Revised March 2014 // Breastfeed. Med. 2014. Vol. 9, N 5. P. 239 - 243.

66. Zucca-Matthes G., Urban C., Vallejo A. Anatomy of the nipple and breast ducts. // Gland Surg. 2016. Vol. 5, N 1. P. 32 - 36.

67. Alexander J.M., Grant A.M., Campbell M.J. Randomised controlled trial of breast shells and Hoffman's exercises for inverted and non-protractile nipples. // BMJ. 1992. Vol. 304, N 6833. P. 1030 - 1032.

68. Bhurosy T., Niu Z., Heckman C.J. Breastfeeding is Possible: A Systematic Review on the Feasibility and Challenges of Breastfeeding Among Breast Cancer Survivors of Reproductive Age // Ann. Surg. Oncol. 2021. Vol. 28, N 7. P. 3723 - 3735.

69. Marcacine K.O. et al. Fatores associados a mamoplastia de aumento e o aleitamento materno // Rev. da Esc. Enferm. da USP. 2018. Vol. 52.

70. Murphy D., Strachan B., Bahl R. Assisted Vaginal Birth // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2020. Vol. 127, N 9.

71. Gallos I.D. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. // Cochrane database Syst. Rev. 2018. Vol. 4. P. CD011689.

72. Dahlke J.D. et al. Prevention and management of postpartum hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 213, N 1. P. 76. e1 - 76.e10.

73. Evensen A., Anderson J.M., Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. // Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 95, N 7. P. 442 - 449.

74. Schulte R.L. et al. Medical management of retained products of conception: A prospective observational study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2023. Vol. 285. P. 153 - 158.

75. Paladine H.L., Blenning C.E., Strangas Y. Postpartum Care: An Approach to the Fourth Trimester. // Am. Fam. Physician. 2019. Vol. 100, N 8. P. 485 - 491.

76. Turawa E.B., Musekiwa A., Rohwer A.C. Interventions for treating postpartum constipation. // Cochrane database Syst. Rev. 2014. N 9. P. CD010273.

77. Lomova N.A. et al. Hemorrhoids in pregnant and postpartum women: principles of therapy // Med. Counc. 2016. N 2. P. 22 - 25.

78. Shin G.H., Toto E.L., Schey R. Pregnancy and postpartum bowel changes: constipation and fecal incontinence. // Am. J. Gastroenterol. 2015. Vol. 110, N 4. P. 521 - 529; quiz 530.

79. Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D, 2011. Available at: http://www.nap.edu/catalog/13050/dietary-reference-intakes-for-calcium-and- vitamin-d (Accessed on June 27, 2016).

80. Lips P. Vitamin D status and nutrition in Europe and Asia // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 2007. Vol. 103, N 3 - 5. P. 620 - 625.

81. Upala S., Sanguankeo A. Low 25-hydroxyvitamin D levels are associated with vitiligo: a systematic review and meta-analysis // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2016. Vol. 32, N 4. P. 181 - 190.

82. Datta P. et al. Low vitamin D in dark-skinned immigrants is mainly due to clothing habits and low UVR exposure: a Danish observational study // Photochem. Photobiol. Sci. 2021. Vol. 20, N 12. P. 1573 - 1584.

83. Lu C. et al. Association between 25(OH)D Level, Ultraviolet Exposure, Geographical Location, and Inflammatory Bowel Disease Activity: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One / ed. Green J. 2015. Vol. 10, N 7. P. e0132036.

84. Veronese N. et al. Vitamin D status in anorexia nervosa: A meta-analysis // Int. J. Eat. Disord. 2015. Vol. 48, N 7. P. 803 - 813.

85. Kauser H. et al. Factors Showing the Growing Relation Between Vitamin D, Metabolic Syndrome, and Obesity in the Adult Population: A Systematic Review // Cureus. 2022. Vol. 14, N 7. P. e27335.

86. Smith E.M. et al. Vitamin D deficiency is associated with anaemia among African Americans in a US cohort // Br. J. Nutr. 2015. Vol. 113, N 11. P. 1732 - 1740.

87. Yu J. et al. Vitamin D and Beta Cells in Type 1 Diabetes: A Systematic Review // Int. J. Mol. Sci. 2022. Vol. 23, N 22. P. 14434.

88. Greer F.R., Hollis B.W., Napoli J.L. High concentrations of vitamin D2 in human milk associated with pharmacologic doses of vitamin D2 // J. Pediatr. 1984. Vol. 105, N 1. P. 6164.

89. Specker B.L. Effect of Race and Diet on Human-Milk Vitamin D and 25-Hydroxyvitamin D // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1985. Vol. 139, N 11. P. 1134.

90. Клинические рекомендации "Дефицит витамина D" 2023 г. https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/d_2021.pdf.

91. Becker D. V. et al. Iodine Supplementation for Pregnancy and Lactation-United States and Canada: Recommendations of the American Thyroid Association // Thyroid. 2006. Vol. 16, N 10. P. 949 - 951.

92. Harding K.B. et al. Iodine supplementation for women during the preconception, pregnancy and postpartum period. // Cochrane database Syst. Rev. 2017. Vol. 3. P. CD011761.

93. Alexander E.K. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. // Thyroid. 2017. Vol. 27, N 3. P. 315 - 389.

94. Harris K. et al. Safety of Cabergoline for Postpartum Lactation Inhibition or Suppression: A Systematic Review // J. Obstet. Gynaecol. Canada. 2020. Vol. 42, N 3. P. 308-315.e20.

95. Oladapo O.T., Fawole B. Treatments for suppression of lactation // Cochrane Database Syst. Rev. 2012.

96. European Medicines Agency. CMDh endorses restricted use of bromocriptine for stopping breast milk production. 2014. Vol. 44, N August. P. 1 - 3.

97. Swift K., Janke J. Breast Binding ... Is It All That It's Wrapped Up To Be? // J. Obstet. Gynecol. Neonatal Nurs. 2003. Vol. 32, N 3. P. 332 - 339.

98. Hashemi Jam M.S., Roustaei Z. Lactation Suppression Treatments // Sarem J. Reprod. Med. 2016. Vol. 1, N 1. P. 29 - 34.

99. Чадаев А.П., Зверев А.А. Диагностика и лечение острого лактационного мастита. РМЖ. 2001;3:117.

100. Smorgick N. et al. Hysteroscopic management of retained products of conception: meta-analysis and literature review // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014. Vol. 173. P. 19 - 22.

101. Hooker A.B. et al. Immediate and long-term complications of delayed surgical management in the postpartum period: a retrospective analysis // J. Matern. Neonatal Med. 2015. Vol. 28, N 16. P. 1884 - 1889.

102. Namazi G. et al. Minimally invasive management of retained products of conception and the adherent placenta // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 33, N 4. P. 311 - 316.

103. Karavani G. et al. A "See and Treat" Office Procedure for Retained Products of Conception Removal After Normal Vaginal Delivery Using Manual Vacuum Aspiration: Preliminary Efficacy and Reproductive Outcomes // J. Minim. Invasive Gynecol. 2017. Vol. 24, N 6. P. 1007 - 1013.

104. Wagenaar L.P. et al. Reproductive and obstetrical outcomes after treatment of retained products of conception: hysteroscopic removal vs ultrasound-guided electric vacuum aspiration, a prospective follow-up study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2024.

105. Critchley C.J.C. Physical Therapy Is an Important Component of Postpartum Care in the Fourth Trimester // Phys. Ther. 2022. Vol. 102, N 5.

106. Kazeminia M., Rajati F., Rajati M. The effect of pelvic floor muscle-strengthening exercises on low back pain: a systematic review and meta-analysis on randomized clinical trials // Neurol. Sci. 2023. Vol. 44, N 3. P. 859 - 872.

107. Hadizadeh-Talasaz Z., Sadeghi R., Khadivzadeh T. Effect of pelvic floor muscle training on postpartum sexual function and quality of life: A systematic review and meta-analysis of clinical trials // Taiwan. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 58, N 6. P. 737 - 747.

108. Artymuk N.V., Khapacheva S.Y. Device-assisted pelvic floor muscle postpartum exercise programme for the management of pelvic floor dysfunction after delivery // J. Matern. Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 3. P. 481 - 485.

109. Wu Y. (Maria), McInnes N., Leong Y. Pelvic Floor Muscle Training Versus Watchful Waiting and Pelvic Floor Disorders in Postpartum Women: A Systematic Review and Meta-analysis // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2018. Vol. 24, N 2. P. 142 - 149.

110. Клинические рекомендации "Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия" 2022 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/723_1.

111. WHO recommendation on routine antibiotic prophylaxis for women undergoing operative vaginal birth [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK571525/.

112. Клинические рекомендации "Оперативные влагалищные роды (Роды одноплодные, родоразрешение с наложением щипцов или с применением вакуум-экстрактора)" https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/775_1.

113. Petousis S. et al. Prophylactic Antibiotics before Gynecologic Surgery: A Comprehensive Review of Guidelines // J. Pers. Med. 2024. Vol. 14, N 3. P. 327.

114. Lambert K.A. et al. Antibiotic Recommendations After Postpartum Uterine Exploration or Instrumentation // Obstet. Gynecol. Surv. 2023. Vol. 78, N 7. P. 438 - 444.

115. Иммунизация взрослых. Методические рекомендации. / О.М. Драпкина, Н.И. Брико, М.П. Костинов, И.В. Фельдблюм [и др.]. - М., ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России: 2020. - 248 с.

116. McCurdy A.P. et al. Effects of Exercise on Mild-to-Moderate Depressive Symptoms in the Postpartum Period // Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 129, N 6. P. 1087 - 1097.

117. Emamian F. et al. Link between insomnia and perinatal depressive symptoms: A meta-analysis // J. Sleep Res. 2019. Vol. 28, N 6.

118. Stephens S. et al. Effectiveness of Psychological Interventions for Postnatal Depression in Primary Care: A Meta-Analysis // Ann. Fam. Med. 2016. Vol. 14, N 5. P. 463 - 472.

119. Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (Адаптированный документ "Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 5-е издание, 2015"). М., 2023.

120. Scott J., Huskisson E.C. Graphic representation of pain. // Pain. 1976. Vol. 2, N 2. P. 175 - 184.