Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Радужный
от 17 октября 2024 г. N 861

Присвоенный номер регистрационного учета N _________ от "______" ______ 20 _____ г.

Управление образования администрации города Радужный ____________________________________________ (фамилия имя отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

Прошу поставить на учет для зачисления в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования.

1. Фамилия имя отчество (последнее - при наличии) ребенка

______________________________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ребенка

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

______________________________________________________________________

2. Фамилия имя отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка

2.1. Мать______________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

______________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты __________________________

_____________________________________________________________________

2.2. Отец _____________________________________________________________

адрес регистрация по месту жительства или по месту пребывания; фактический адрес проживания

______________________________________________________________________

контактные телефоны, адрес электронной почты ___________________________

______________________________________________________________________

2.3. ФИО родителя (законного представителя) и данные документа, удостоверяющего личность, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата предоставления муниципальной услуги (указывается в случае необходимости получения результата другим законным представителем)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                                     (N, серия, кем и когда выдан)

3. Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости) на обеспечение местом в муниципальной дошкольной образовательной организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации

______________________________________________________________________

               (указать льготную категорию граждан при ее наличии)

4. Наличие полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер, посещающих дошкольную образовательную организацию

______________________________________________________________________

                (фамилия имя отчество (последнее - при наличии),

наименование дошкольной образовательной организации)

______________________________________________________________________

5. Желаемые организации:

приоритетная организация ______________________________________________

дополнительные организации ___________________________________________

            (наименование дошкольной образовательной организации)

6. Направленность группы ______________________________________________

7. Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования

да

нет

и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

8. Режим пребывания ребенка в организации _____________________________

9. Язык обучения _____________________________________________________

10. Дата, с которой планируется начало посещения ребенком организации

_____________________________________________________________________

11. Потребность в выдаче Сертификата на право финансового обеспечения места в организации, осуществляющей образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования, расположенной в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

12. Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		в __________________________________________________________________;                 (указать наименование Уполномоченного органа)
		в МФЦ;
		посредством почтовой связи по адресу: ________________________________ ____________________________________________________________________;
		в форме электронного документа на адрес электронной почты: ____________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления), прошу выдать (направить):

		заявителю лично;
		родителю (законному представителю) не являющемся заявителем.

13. Согласие на обработку персональных данных: да, нет (проставить "галочку")

да

нет

Я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка в целях обеспечения возможности подачи документов в электронном виде.

Настоящее согласие выдано на срок до достижения ребенка возраста посещения образовательной организации.

Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение (в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"), уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.

Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию.

Обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих последствия невозможности предоставления муниципальной услуги, в том числе об изменении данных, указанных в настоящем заявлении (в течение 10 календарных дней после изменения данных).

Приложение:

1) Копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка

_____________________________________________________________________

2) Копия документа, подтверждающего установление опеки ________________

_____________________________________________________________________

    (указать реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)

_____________________________________________________________________

3) Копия документа (удостоверения, справки и т.п.), подтверждающего принадлежность заявителя к категории граждан, имеющих право на специальные меры поддержки (гарантии) (при наличии)

_____________________________________________________________________

4) Другое ____________________________________________________________

______________________ /_____________________________/

          (подпись)                                И.О. Фамилия

"____" _____________ 20___ г.