Приложение

Приложение
к постановлению администрации г. Радужный
от 17 октября 2024 г. N 863

Форма Заявления
о зачислении в муниципальную образовательную организацию, реализующую программу общего образования на территории города Радужный

Руководителю
_________________________________________
(наименование образовательной организации)
от ______________________________________
(ФИО заявителя)
Адрес регистрации:
________________________________________
________________________________________
Адрес проживания:
________________________________________
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность
заявителя (N, серия, дата выдачи, кем выдан))
Контактный телефон: _____________________
Электронная почта: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в муниципальную образовательную организацию города Радужный, реализующую программу общего образования

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)/меня __________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (фамилия имя отчество (при наличии), дата рождения)

_____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан, номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

_____________________________________________________________________

                                    (адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

                                    (адрес проживания)

в _____ класс __________ учебного года

Сведения о втором родителе:

_____________________________________________________________________

                        (фамилия имя отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________

                                (адрес регистрации)

_____________________________________________________________________

                                (адрес проживания)

_____________________________________________________________________

                               (контактный телефон)

_____________________________________________________________________

                                (электронная почта)

ФИО родителя (законного представителя) и данные документа, удостоверяющего личность, не являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата предоставления муниципальной услуги (указывается в случае необходимости получения результата другим законным представителем)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                                  (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в общеобразовательные организации:

_____________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательные организации:

_____________________________________________________________________

(в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной программе:

_____________________________________________________________________

     (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования:

_____________________________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации:

_____________________________________________________________________

(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной организации ознакомлен(а).

Решение прошу направить:

		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по почте;
		на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при личном обращении в Организацию;
		в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
		На ЕПГУ

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги (уведомления, решения), прошу выдать (направить):

		заявителю лично;
		родителю (законному представителю) не являющемся заявителем.

Дата: _______________________ Подпись _________________________

В соответствии с требованиями части 1 статьи 8 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку персональных данных и персональных данных ребенка.

Дата: _______________________ Подпись _________________________