Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Собрания депутатов
Чебоксарского муниципального
округа Чувашской Республики
от 18.10.2024 N 27-12

Приложение N 3
к Положению о порядке назначения
и выплаты пенсии за выслугу лет
муниципальным служащим органов
местного самоуправления
Чебоксарского муниципального
округа Чувашской Республики

                            В Комиссию  по предоставлению права на пенсию

                            за   выслугу   лет   муниципальным   служащим

                            органов местного самоуправления Чебоксарского

                            муниципального  округа  Чувашской  Республики

                            от _________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество (при

                                             наличии) заявителя)

                            замещавшего _________________________________

                            _____________________________________________

                              (наименование должности заявителя на день

                                            увольнения,

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления,

                                       из которого он уволился)

                            Место жительства ____________________________

                            Телефон _____________________________________

                            Адрес электронной почты _____________________

                                                         (при наличии)

                            СНИЛС _______________________________________

Заявление
о назначении пенсии за выслугу лет

     Прошу назначить мне, замещавшему(-ей) должность ____________________

_________________________________________________________________________

         (наименование должности, из которой рассчитывается

                     среднемесячный заработок)

пенсию    за    выслугу    лет    к    страховой   пенсии   по   старости

(инвалидности),  назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях"  или досрочно назначенной в

соответствии  с  Законом  Российской  Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О

занятости населения в Российской Федерации".

     При    наступлении   обстоятельств,  влекущих  приостановление  либо

прекращение  выплаты  пенсии  за  выслугу  лет, обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в Комиссию.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на счет N _________________,

открытый в _____________________________________________________________.

                     (наименование и номер кредитной организации)

     К заявлению приложены:

N пп	Наименование документа	Отметка о наличии (да/нет)	Количество экземпляров
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю  свое согласие администрации Чебоксарского

муниципального  округа  Чувашской  Республики  и  МКУ "ЦФРО Чебоксарского

муниципального  округа"  на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных и обработку

данных  в  целях назначения пенсии за выслугу лет, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от

27.07.2006    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",  со  сведениями,

представленными  мной  для  реализации  права  на  назначение  пенсии  за

выслугу  лет.  Настоящее  согласие  дается  до  истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.  Согласие  может  быть  отозвано мною путем подачи письменного

заявления  в  адрес  администрации  Чебоксарского  муниципального  округа

Чувашской Республики.

          Заполняется в случае подачи заявления о назначении

              пенсии за выслугу лет уполномоченным лицом

                      (законным представителем)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

     (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

   уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия   уполномоченного    лица    (законного    представителя)

подтверждены

_________________________________________________________________________

                         (указать наименование

_________________________________________________________________________

                       и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     Согласен(на) на обработку персональных данных, указанных в настоящем

заявлении о назначении пенсии за выслугу лет, в целях  назначения  пенсии

за выслугу лет.

     Дата ______________ Подпись заявителя _______________________

     Заявление о назначении пенсии за выслугу лет гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, органа местного самоуправления, уполномоченного регистрировать заявление

М.П. органа местного самоуправления Чувашской Республики

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста уполномоченного регистрировать заявление

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

           Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

                      гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста, уполномоченного регистрировать заявление