Приложение N 2. Форма проведения повторного дородового патронажа

Приложение N 2
к Порядку проведения дородовых
патронажей на территории
Новгородской области

                              Форма

            проведения повторного дородового патронажа

Дата проведения _________________________________________________________

срок беременности _______________________________________________________

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Возраст _____________ адрес _____________________________________________

Факторы риска перинатальной патологии, выявленные в течение  беременности

_________________________________________________________________________

Выполнение   мероприятий,   рекомендованных   врачом-акушером-гинекологом

женской консультации, врача-педиатра детской поликлиники - да/нет.

Изменение условий быта __________________________________________________

Соблюдение правильного режима сна (да/нет).

Посещение школы будущих родителей _______________________________________

Подготовка к принятию новорожденного:

Наличие комплектов белья и предметов ухода для новорожденного ___________

Аптечка новорожденного __________________________________________________

Санация очагов инфекции _________________________________________________

Прогноз гипогалактии: неблагоприятный (да/нет).

Заключение: _____________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________ Подпись

Ф.И.О. медсестры ________________________________________________ Подпись