Приложение N 1. Форма проведения дородового патронажа

Приложение N 1
к Порядку проведения
дородовых патронажей на
территории Новгородской области

                             Форма

                проведения дородового патронажа

Дата проведения ________________________

срок беременности __________ постановка на учет в ж/к в срок ____________

Ф.И.О. беременной _______________________________________________________

Возраст _______________ адрес ___________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия _______________ проф. вредность _______________________________

Исключены проф. вредности да/нет

Состоит ли в браке ______________________________________________________

Ф.И.О. мужа _____________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Профессия ___________________ проф. вредность ___________________________

Другие члены семьи ______________________________________________________

Материальная обеспеченность _____________________________________________

Бытовые условия,  гигиена  жилья: квартира/комната; собственное/съемное/с

родственниками;

площадь ______ кв. м, отопление центральное/печное, количество комнат __.

Проживает ___________________ человек, из них детей _____________________

Аллергологический анамнез _______________________________________________

Заболевание родителей:

1. Инфекции, передаваемые половым путем 2. Туберкулез 3. Аллергические заболевания 4. Эндокринные

5. Болезни почек 6. Нервно-психические 7. Сердечно-сосудистые 8. Онкологические

Вредные привычки (подчеркнуть): алкоголизм отца _______ матери __________

                                курение отца __________ матери __________

Акушерский анамнез:

Всего беременностей ________ родов ________ абортов ______ Выкидышей ____

живых детей _____________________ мертворожденных _______________________

Причины смерти __________________________________________________________

Интервал между последней беременностью и настоящей ______________________

Беременность, запланированная да/нет, проведена прегравидарная подготовка

да/нет

Регулярность наблюдения в ж/к в срок ____________________________________

_________________________________________________________________________

Перенесенные острые   заболевания в период   беременности  до  настоящего

времени _________________________________________________________________

Какие лекарства получала ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Режим беременной: сон _____________ отдых ___________ прогулки __________

Оценка качества питания беременной ______________________________________

Какие витамины получает __________________________ дозы _________________

Вит. Д. _________________________________________________________________

Гимнастика ______________________________________________________________

Посещение школы будущих родителей _______________________________________

Подготовка к появлению новорожденного:

Наличие комплектов белья и предметов ухода для новорожденного: да/нет ___

Аптечка новорожденного: да/нет __________________________________________

Мероприятия    по   оздоровлению:  получала   диетпитание,  находилась  в

профилактории,   санатории,   в  терапевтическом   стационаре,  отделении

патологии беременных, профилактика рахита, анемии (нужное подчеркнуть).

Санация очагов инфекции _________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требуется повторный дородовый патронаж: нет/да (дата) ___________________

Ф.И.О. врача ____________________________________________________ Подпись

Ф.И.О. медсестры ________________________________________________ Подпись