Приложение N 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение N 4
к Регламенту

                                      В _________________________________

                                       Администрации Ялуторовского района

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, реквизиты

                                      ___________________________________

                документа, удостоверяющего личность (при его отсутствии -

                                      ___________________________________

                       свидетельства о рождении), СНИЛС, место жительства,

                                      ___________________________________

                      (телефон, факс, адрес электронной почты указываются

                                                    по желанию заявителя)

                                Заявление

             о передаче в муниципальную собственность ранее

                   приватизированного жилого помещения

                                                  Дата: _________________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее приватизированное жило помещение, расположенное по адресу: ________

________________________________, заключив договор безвозмездной передачи

жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом,  подтверждающим право собственности на приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

              (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное  согласие   органов   опеки   и   попечительства  на

заключение   договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения   в

муниципальную собственность получено ____________________________________

  (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем при

                 наличии соответствующих обстоятельств)

     Выражаем согласие  на  заключение  договора  безвозмездной  передачи

жилого помещения в муниципальную собственность  (данный абзац заполняется

при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации)

жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения  о  перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения

ФИО:   перемена  имени,   установление   отцовства,   заключение   брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

    (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                             обстоятельств)

     Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет (ФИО) ________________

___________________________ принимает решение самостоятельно без согласия

родителя/усыновителя/опекуна   в   связи  с  объявлением  его   полностью

дееспособным на основании _______________________________________________

    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение

           несовершеннолетним дееспособности в полном объеме)

         (заполняется при наличии соответствующих обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

     Личность (личности)  заявителя (-ей) установлена (-ны),  подлинность

подписи (-ей) заявителя (-ей) удостоверяю:

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________________/ФИО/

Дата _______________ вх. N _______________