Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства Орловской области
от 18 октября 2024 г. N 677

Приложение 1 к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде
единовременной денежной выплаты
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, лиц, проходящих
службу в войсках национальной
гвардии Российской Федерации и
имеющих специальное звание
полиции, постоянно проживавших
на территории Орловской области
на дату гибели (смерти), принимавших
участие в специальной военной
операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики,
Луганской Народной Республики,
Херсонской и Запорожской областей

                                                                    Форма

                                           Заведующему отделом (филиалом)

                                   казенного учреждения Орловской области

                                       "Областной центр социальной защиты

                                    населения" по ________________ району

                                     ___________________________________,

                                           (Ф. И. О. заведующего)

                                   адрес: _______________________________

                                   _____________________________________,

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                           (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________,

                                    (почтовый индекс, район (город),

                                      улица, дом, корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем

                                              и когда выдан)

                                   номер контактного телефона: __________

                                   _____________________________________,

                                   адрес эл. почты: _______________________

                            Заявление

     Прошу  осуществить  мне  и  (или)  членам семьи погибшего (умершего)

________________________________________________________________________,

                           (Ф. И. О. полностью)

принимавшего  участие  в специальной  военной операции   на   территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей (нужное подчеркнуть), единовременную

денежную выплату в размере 1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи погибшего (умершего) гражданина,

принимавшего  участие  в  специальной  военной операции, имеющие право на

единовременную  денежную  выплату  в  соответствии  с  указом Губернатора

Орловской  области  от  4  апреля  2022 года N 150 "О дополнительной мере

социальной    поддержки    отдельных   категорий  граждан",  согласны  на

перечисление  единовременной денежной выплаты на расчетный счет заявителя

и  дают  согласие  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля

2006 года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  на  обработку  указанных

заявителем    данных   должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного

учреждения    Орловской    области  "Областной  центр  социальной  защиты

населения"  по  ________________  району, Департамента социальной защиты,

опеки  и  попечительства,  труда  и  занятости  Орловской области в целях

принятия  решения  о  предоставлении  меры  социальной  поддержки  в виде

единовременной    денежной    выплаты  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих,  лиц,  проходящих  службу  в войсках национальной гвардии

Российской  Федерации  и  имеющих  специальное  звание полиции, постоянно

проживавших  на  территории  Орловской  области  на дату гибели (смерти),

принимавших   участие  в  специальной  военной  операции  на  территориях

Украины,  Донецкой  Народной  Республики,  Луганской Народной Республики,

Херсонской  и  Запорожской  областей, или об отказе в предоставлении меры

социальной  поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей

погибших  (умерших)  военнослужащих,  лиц,  проходящих  службу  в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации и имеющих специальное звание

полиции,  постоянно  проживавших  на территории Орловской области на дату

гибели  (смерти),  принимавших  участие в специальной военной операции на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей:

             1. _______________________________     __________

                          (Ф. И. О.)                 (подпись)

             2. _______________________________     __________

                          (Ф. И. О.)                 (подпись)

             3. _______________________________     __________

                          (Ф. И. О.)                 (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты членам семей погибших

(умерших)  военнослужащих,  лиц, проходящих службу в войсках национальной

гвардии  Российской  Федерации  и  имеющих  специальное  звание  полиции,

постоянно  проживавших  на  территории  Орловской  области на дату гибели

(смерти),    принимавших   участие  в  специальной  военной  операции  на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (перечень прилагаемых документов)

     Прошу    осуществить    единовременную    денежную    выплату  путем

перечисления  денежных  средств  на  расчетный  счет/по номеру банковской

карты:___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации/номер

                            банковской карты)

     О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать:

 почтовый адрес: ________________________________________________________

 контактный телефон: ____________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии): _________________________________

_____________________ 20_______ г. _____________________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                          (Ф. И. О. заявителя)

приняты __________________ 20__ г., зарегистрированы под N ____________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                               (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты _________________ 20___ г., зарегистрированы под N ____________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                               (Ф. И. О.)