Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства Орловской области
от 18 октября 2024 г. N 677

Приложение 1 к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки военнослужащим,
лицам, проходящим службу в войсках
национальной гвардии Российской
Федерации и имеющим специальное звание
полиции, принимающим участие
в специальной военной операции
на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Херсонской
и Запорожской областей, проживающим
на территории Орловской области

                                                                    Форма

                                           Заведующему отделом (филиалом)

                                           казенного учреждения Орловской

                                      области "Областной центр социальной

                                                        защиты населения"

                                      по _________________________ району

                                     ___________________________________,

                                          (Ф. И. О. заведующего)

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                          (Ф. И. О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                      (почтовый индекс, район (город),

                                        улица, дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                      личность (наименование, номер, кем

                                                и когда выдан)

                                     номер контактного телефона: ________

                                     ___________________________________,

                                     адрес эл. почты: ___________________

                             Заявление

     Прошу  осуществить мне единовременную денежную выплату в размере 500

000  рублей  в  связи  с  получением  ранения  (контузии, травмы, увечья)

(нужное  подчеркнуть)  в  ходе проведения специальной военной операции на

территориях  Украины,  Донецкой  Народной  Республики, Луганской Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (перечень прилагаемых документов)

     Я  даю  согласие  на  обработку в установленном порядке должностными

лицами    отдела    (филиала)   казенного  учреждения  Орловской  области

"Областной    центр  социальной  защиты  населения"  по  ________________

району,  Департамента  социальной защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости  Орловской  области  персональных  данных в целях осуществления

единовременной  денежной выплаты военнослужащим, лицам, проходящим службу

в    войсках    национальной   гвардии  Российской  Федерации  и  имеющим

специальное  звание  полиции,  принимающим  участие в специальной военной

операции  на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской

Народной  Республики,  Херсонской  и Запорожской областей, проживающим на

территории  Орловской  области,  получившим  ранение  (контузию,  травму,

увечье) в ходе проведения специальной военной операции.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде единовременной денежной выплаты военнослужащим, лицам,

проходящим  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации и

имеющим  специальное  звание  полиции,  принимающим участие в специальной

военной  операции  на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики,

Луганской    Народной  Республики,  Херсонской  и  Запорожской  областей,

проживающим    на    территории  Орловской  области,  получившим  ранение

(контузию,    травму,  увечье)  в  ходе  проведения  специальной  военной

операции, предупрежден(-а).

     Прошу    осуществить    единовременную    денежную    выплату  путем

перечисления  денежных  средств  на  расчетный  счет/по номеру банковской

карты:__________________________________________________________________.

     (реквизиты  счета,  открытого  заявителем  в  кредитной организации/

номер банковской карты)

     О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать:

 почтовый адрес: ________________________________________________________

 контактный телефон: ____________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии): _________________________________

__________________________ 20_______ г. ________________________________

                                                (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                         (Ф. И. О. заявителя)

приняты _______________ 20__ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                                 (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                     (Ф. И. О. заявителя)

приняты ________________ 20___ г., зарегистрированы под N _____________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)