Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                             Главе города Новочебоксарска

                                                     Чувашской Республики

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 (Ф.И.О. гражданина, реквизиты документа,

                                 удостоверяющего личность / наименование

                                   юридического лица, ИНН, ОГРН, СНИЛС)

                                 ________________________________________

                                                (адрес заявителя)

                                 Телефон ________________________________

                                 Эл. почта ______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок площадью _________________ га с

кадастровым номером ______________________ на праве _____________________

_______, (вид права: собственность (бесплатно), собственность (за плату),

постоянное (бессрочное)    пользование; безвозмездное    пользование либо

аренда) для ______________________________________ на срок _____________.

          (цель использования, местоположение земельного участка)

     Основание предоставления земельного участка без проведения    торгов

__________________ ______________________________________________________

________________________________ (указать основания в соответствии с п. 2

ст. 39.3., ст. 39.5., п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.10. ЗК РФ, ст. 3.7,  3.8

Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ*)

     Решение о предварительном согласовании   предоставления   земельного

участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или

его границы уточнялись на основании данного решения) от "______" ________

20_____ N ___________.

     Приложение:

     Я,  ______________________,  даю  свое  согласие на сбор, обработку,

проверку  и  распространение  (определенному кругу лиц) моих персональных

данных  и  совершение  действий,  связанных  с предоставлением земельного

участка.

     Настоящее  согласие  действует  с  момента  подписания  до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  "О  персональных  данных",  осуществляется  на  основании  моего

заявления,  поданного  в  Администрацию  города Новочебоксарска Чувашской

Республики.

Я, ________________________, предупрежден(а) о возможном приостановлении,

отказе в предоставлении муниципальной услуги.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

___________ ___________________ _____________________________________

    Дата         Подпись                 Расшифровка подписи

     * - в  заявлении  о предоставлении земельного участка по основаниям,

предусмотренным  статьями 3.7, 3.8 Федерального закона N 137-ФЗ заявитель

отдельно  указывает,  что  гараж  возведен  до  дня  введения  в действие

Градостроительного  кодекса  Российской Федерации, что жилой дом возведен

до 14 мая 1998 года соответственно.