Приложение N 1. Учетная форма N у-295 "Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение"

Приложение N 1
к приказу МЗ СССР
от 7.06.77 N 534

Учетная форма N у-295

Утверждена
Министерством
здравоохранения СССР

                                 СПРАВКА

                о временной нетрудоспособности студентов,

            учащихся техникумов, профессионально-технических

            училищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего

                  школу, детское дошкольное учреждение

Контрольный талон к справке    |     СССР

N ________                     | Министерство здравоохранения

Дата выдачи __________________ |     Справка N ________

Ф.И.О. _______________________ | О временной нетрудоспособности студента,

Название учебного заведения,   | учащегося техникума, профессионально-

детского дошкольного           | технического училища, о болезни,

учреждения                     | карантине и прочих причинах отсутствия

______________________________ | ребенка, посещающего школу, детское

Диагноз заболевания            | дошкольное учреждение (нужное

______________________________ | подчеркнуть).

Освобожден с ______ по _______ | Выдана "_________" 197_ г.

Освобождение продлено          | ________________________________________

           с ______ по _______ |   (наименование лечебного учреждения)

                               | студенту, учащемуся, ребенку,

Фамилия врача, выдающего       | посещающему дошкольное  учреждение

справку ______________________ | (нужное подчеркнуть) ___________________

                               |            (название учебного заведения,

                               |               дошкольного учреждения)

Примечание: Корешки служат для | Фамилия, имя, отчество _________________

            учета выданных     | Дата рождения (год, месяц, для детей

            справок.           | 1-го года - день) ______________________

                               | Диагноз заболевания (прочие причины

                               | отсутствия) ____________________________

                               | Наличие контакта с инфекционными

                               | больными: нет, да, какими ______________

                               | _________________ (подчеркнуть, вписать)

                               | Освобожден от занятий, посещений

                               | детского дошкольного учреждения

                               | ________________________________________

                               | С какого  |  По какое число  |  Подпись

                               |  числа    |   включительно   |  врача и

                               |           |  (число и месяц  |  печать

                               |           |     прописью)    |

                               | ----------+------------------+----------

                               | Число, месяц ___________________________

                               | Число, месяц ___________________________