Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 22 октября 2024 г. N 686

"Приложение N 2
к Порядку и условиям назначения
и выплаты пенсии Кузбасса,
перевода указанной пенсии,
назначенной по одному
основанию, на пенсию по другому
основанию, пересмотра ее размера

В Министерство социальной защиты населения Кузбасса

Заявление

[_] о назначении пенсии Кузбасса

[_] о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию, на пенсию Кузбасса по другому основанию

(нужное отметить)

1. Сведения о заявителе ________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _______________________________.

СНИЛС ______________________________________.

Тел. __________________________________________.

Адрес места жительства _______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

2. Сведения о представителе заявителя ___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

Вид представителя ____________________________________________________

(представитель по доверенности; законный представитель (родитель, опекун, попечитель)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________

__________________________________________________________________.

Дата рождения _________________________________.

СНИЛС ________________________________________.

Тел. ___________________________________________.

Адрес места жительства ______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

3. В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кузбасса" (далее - Закон) прошу установить пенсию Кузбасса (далее - пенсия) ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указывается основание установления пенсии)

4. До выезда на постоянное место жительства за пределы территории Кемеровской области - Кузбасса проживал(а) (нужное отметить и заполнить):

[_] адрес места жительства ____________________________________________

__________________________________________________________________________;

[_] адрес места пребывания ___________________________________________

__________________________________________________________________________;

[_] адрес фактического проживания ___________________________________

__________________________________________________________________________.

5. Пенсию (нужное отметить и заполнить):

[_] не получал(а);

[_] получал(а);

[_] получаю _________________________________________________.

(основание(я), по которому(ым) предоставлялась пенсия)

6. Доставку пенсии прошу осуществлять через кредитную организацию, расположенную на территории Российской Федерации (нужное заполнить):

данные получателя средств _____________________________________

БИК или наименование банка ___________________________________

корреспондентский счет ________________________________________

номер счета или номер банковской карты, являющейся национальным платежным инструментом ___________________________________________.

7. Мною представлены документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе (указать перечень прилагаемых документов [копий документов]): ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

8. Дополнительные сведения заполняются в зависимости от сложившейся жизненной ситуации.

8.1. ^* В случае непредставления лицом (в зависимости от сложившейся жизненной ситуации) свидетельства о рождении (документа о рождении), свидетельства о заключении (расторжении) брака (документа о заключении брака), свидетельства о смерти (документа о смерти) указываются сведения о гражданине, в связи гибелью (смертью) которого у лица возникло право на получении пенсии в соответствии с Законом (далее - погибший гражданин):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС (при наличии)	Вид документа	Документ составлен за пределами территории Российской Федерации
1						да/ нет (нужное подчеркнуть)
2						да/ нет (нужное подчеркнуть)

8.2. ^** В случае непредставления лицом справки, подтверждающей факт обучения по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, указываются сведения

__________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации, период обучения)

9. ^*** Сообщаю следующую информацию:

9.1. Родительских прав в отношении ребенка, имеющего право на получении пенсии в соответствии с Законом, погибшего гражданина

____________________________________________________________________________.

(нужное указать: не лишалась(ся)/ лишалась[ся])

9.2. Решение об отмене усыновления в отношении ребенка, имеющего право на получении пенсии в соответствии с Законом, погибшего гражданина ___________________________________________________________________________.

(нужное указать: не принималось/принималось)

10. ________________________ пенсию в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

(нужное указать: получаю/не получаю)

и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

Пенсия в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" предоставляется________________________________________

_____________________________________________________________________________.

(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение: Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации и т.п.)

11. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

12. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

13. Уведомлен, что при непредставлении документов или их копий и в случае отсутствия (непоступления) сведений, запрашиваемых Министерством социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) в органах и (или) организациях, в распоряжении которых находятся указанные сведения, необходимые документы представляются в обязательном порядке.

14. В случае принятия Министерством решения о направлении информации о необходимости представления документов (сведений) или приостановлении срока принятия решения прошу предоставить соответствующую информацию:

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(указать способ направления информации)

15. Решение об отказе в назначении пенсии прошу предоставить (нужное отметить и подчеркнуть):

[_] в бумажном виде в Министерстве;

[_] в бумажном виде посредством почтовой связи;

[_] в электронном виде в личном кабинете федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", подсистемы регионального портала государственных и муниципальных услуг (функций) государственной информационной системы "Комплексная информационная система оказания государственных и муниципальных услуг Кемеровской области - Кузбасса" (при наличии технической возможности).

16. Информация для лица, подавшего настоящее заявление.

16.1. ^**** Лицу, получающему пенсию, необходимо сообщать Министерству о возникновении обстоятельств, вследствие которых в соответствии с Законом утрачивается право на установление пенсии или изменяются (изменяется) условия (условие), при которых (при котором) она установлена.

К обстоятельствам, указанным в абзаце первом настоящего подпункта, относятся (нужное отмечает только специалист Министерства):

[_] лишение награды;

[_] истечение срока установления пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации";

[_] ^***** выполнение оплачиваемой работы. При этом лица, проживающие на территории иностранных государств, в случаях осуществления (прекращения) оплачиваемой работы обязаны представить в Министерство документ, подтверждающий факт осуществления (прекращения) оплачиваемой работы, выданный компетентными органами (должностными лицами) иностранного государства, не позднее 10 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств;

[_] изменение места жительства за пределами территории Кемеровской области - Кузбасса;

[_] въезд на постоянное место жительства на территорию Кемеровской области - Кузбасса;

[_] вступление в новый брак;

[_] отчисление обучающегося, проходившего обучение по очной форме по основным образовательным программам, из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до достижения им возраста 23 лет;

[_] установление пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

16.2. Лицу, проживающему за пределами Российской Федерации, для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направлять в Министерство документ, подтверждающий факт нахождения получателя пенсии в живых, выданный компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, либо лично явиться в Министерство.

16.3. Лицу разъяснено, что при непредставлении в Министерство сведений об обстоятельствах, указанных в подпункте 16.1 настоящего заявления, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления производятся удержания излишне полученных сумм пенсии.

Пенсия удерживается по заявлению лица на основании решения Министерства в размере пенсии, предоставляемой в период удержания, до полного погашения долга. Получатель пенсии вправе осуществить возврат излишне полученных сумм в размере, превышающем предоставляемый размер пенсии, или в полном размере долга. В случае прекращения выплаты пенсии до полного погашения долга оставшаяся задолженность возмещается лицом добровольно. При этом ежемесячный размер вносимой суммы определяется по взаимному согласию сторон, но не менее размера пенсии, который в период взыскания задолженности установлен Законом в минимальном размере.

При отказе лица от добровольного возмещения излишне полученных сумм пенсии задолженность взыскивается в судебном порядке.

16.4. ^****** С обстоятельствами, отмеченными в подпункте 16.1 настоящего заявления, сроком представления о них сведений в Министерство и информацией об удержании пенсии, предусмотренными подпунктом 16.3 настоящего заявления, ознакомлен(а)____________/______________________

(подпись лица) (расшифровка подписи)

______________________________

^* Подпункт 8.1 заполняется гражданами, право на пенсию у которых возникло в соответствии с пунктом 1 статьи 7-1, пунктом 1 статьи 7-2 Закона.

^** Подпункт 8.2 заполняется лицами, право на пенсию у которых возникло в соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 7, пунктом 1 статьи 7.1, пунктом 1 статьи 7-2 Закона, из числа детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.

^*** Пункт 9 заполняется в случае обращения законного представителя ребенка в возрасте до 18 лет, у которого возникло право на пенсию в соответствии с Законом, родителя погибшего гражданина.

^****, ^****** Подпункты 16.1 и 16.4 настоящего заявления заполняются только при подаче лицом настоящего заявления непосредственно в Министерство.

^***** Строка не заполняется для граждан, предусмотренных подпунктом 6 пункта 1 статьи 4 Закона, которым до 01.11.2016 установлена пенсия по указанным основаниям, а также для граждан, которые до 01.11.2016 приобрели право на пенсию по указанным основаниям с учетом условий, предусмотренных пунктами 2, 3 и 3-2 статьи 4 Закона.

______________________________

"___" ____________ 20__ г.	___________________
(дата)	(подпись лица)

Заявление и документы лица	____________________________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принял специалист	______________________	______________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись специалиста)

"___" ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление
к заявлению

[_] о назначении пенсии Кузбасса

[_] о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию, на пенсию Кузбасса по другому основанию

(нужное отметить)

1. Лицо, подавшее заявление о назначении пенсии Кузбасса (о переводе пенсии Кузбасса) и документы для установления пенсии, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность содержащихся в них сведений.

2. Лицу, получающему пенсию, необходимо сообщать в Министерство социальной защиты населения Кузбасса (далее - Министерство) о возникновении обстоятельств, вследствие которых в соответствии с Законом утрачивается право на установление пенсии или изменяются (изменяется) условия (условие), при которых (при котором) она установлена.

К обстоятельствам, указанным в абзаце первом настоящего пункта, относятся (нужное отмечает только специалист Министерства):

[_] лишение награды;

[_] истечение срока установления пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации";

[_] выполнение оплачиваемой работы. При этом лица, проживающие на территории иностранных государств, в случаях осуществления (прекращения) оплачиваемой работы обязаны представить в Министерство документ, подтверждающий факт осуществления (прекращения) оплачиваемой работы, выданный компетентными органами (должностными лицами) иностранного государства, не позднее 10 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств;

[_] изменение места жительства за пределами территории Кемеровской области - Кузбасса;

[_] въезд на постоянное место жительства на территорию Кемеровской области - Кузбасса;

[_] вступление в новый брак;

[_] отчисление обучающегося, проходившего обучение по очной форме по основным образовательным программам, из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до достижения им возраста 23 лет;

[_] установление пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

3. Лицу, проживающему за пределами Российской Федерации, для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направлять в Министерство документ, подтверждающий факт нахождения получателя пенсии в живых, выданный компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, либо лично явиться в Министерство.

4. Лицу разъяснено, что при непредставлении в Министерство сведений об обстоятельствах, указанных в пункте 2 настоящей расписки-уведомления, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления производятся удержания излишне полученных сумм пенсии.

Пенсия удерживается по заявлению лица на основании решения Министерства в размере пенсии, предоставляемой в период удержания, до полного погашения долга. Получатель пенсии вправе осуществить возврат излишне полученных сумм в размере, превышающем предоставляемый размер пенсии, или в полном размере долга. В случае прекращения выплаты пенсии до полного погашения долга оставшаяся задолженность возмещается лицом добровольно. При этом ежемесячный размер вносимой суммы определяется по взаимному согласию сторон, но не менее размера пенсии, который в период взыскания задолженности установлен Законом в минимальном размере.

При отказе лица от добровольного возмещения излишне полученных сумм пенсии задолженность взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы лица	____________________________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принял специалист	_____________________________	___________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись специалиста)

"___" ____________ 20__ г.".