Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 22 октября 2024 г. N 686

"Приложение N 1
к Порядку и условиям назначения
и выплаты пенсии Кузбасса,
перевода указанной пенсии,
назначенной по одному
основанию, на пенсию по другому
основанию, пересмотра ее размера

В ________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Заявление

[_] о назначении пенсии Кузбасса

[_] о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию, на пенсию Кузбасса по другому основанию

(нужное отметить)

1. Сведения о заявителе __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _______________________________.

СНИЛС ______________________________________.

Тел. __________________________________________.

Адрес места жительства _________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

2. Сведения о представителе заявителя ___________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________.

Вид представителя ___________________________________________________.

(представитель по доверенности, законный представитель

(родитель, опекун, попечитель)

Дата рождения ________________________________.

СНИЛС ________________________________________.

Тел. ____________________________________________.

Адрес места жительства ______________________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность		Кем выдан
Серия и номер документа		Дата выдачи

3. В соответствии с Законом Кемеровской области от 14.01.99 N 8-ОЗ "О пенсиях Кузбасса" (далее - Закон) прошу установить пенсию Кузбасса (далее - пенсия) ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________.

(указывается основание установления пенсии)

4. Пенсию (нужное отметить и заполнить):

[_] не получал(а);

[_] получал(а);

[_] получаю_________________________________________________

(основание(я), по которому(ым) предоставлялась пенсия)

5. Доставку пенсии прошу осуществлять (нужное отметить и заполнить):

Реквизиты
Через организацию почтовой связи	адрес получателя________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________
Через кредитную организацию	данные получателя средств _______________________________ БИК или наименование банка _____________________________ корреспондентский счет __________________________________ номер счета или номер банковской карты, являющейся национальным платежным инструментом ___________________ _______________________________________________________

^* Доставку пенсии по месту фактического проживания прошу осуществлять до _____________________________.

(указать месяц и год)

6. Мною представлены документы и копии документов в количестве ______ шт., в том числе (указать перечень прилагаемых документов [копий документов]): ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

7. Дополнительные сведения заполняются в зависимости от сложившейся жизненной ситуации.

7.1. ^** В случае непредставления лицом свидетельства о рождении (документа о рождении), свидетельства о заключении (расторжении) брака (документа о заключении брака), свидетельства о смерти (документа о смерти) указываются сведения о гражданине, в связи с гибелью (смертью) которого у лица возникло право на получении пенсии в соответствии с Законом (далее - погибший гражданин):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС (при наличии)	Вид документа	Документ составлен за пределами территории Российской Федерации
1						да/ нет (нужное подчеркнуть)
2						да/ нет (нужное подчеркнуть)

7.2. ^*** В случае непредставления лицом справки, подтверждающей факт обучения по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, указываются сведения

__________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(наименование образовательной организации, период обучения)

8. ^**** Сообщаю следующую информацию:

8.1. Родительских прав в отношении ребенка, имеющего право на получение пенсии в соответствии с Законом, погибшего гражданина

____________________________________________________________________________.

(нужное указать: не лишалась(ся)/ лишалась[ся])

8.2. Решение об отмене усыновления в отношении ребенка, имеющего право на получение пенсии в соответствии с Законом, погибшего гражданина

___________________________________________________________________________.

(нужное указать: не принималось/принималось)

9. _________________________ пенсию в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"

(нужное указать: получаю/не получаю)

и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

Пенсия в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" предоставляется_________________________________________ _____________________________________________________________________________.

(указать орган, осуществляющий пенсионное обеспечение: Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации, Министерство внутренних дел Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации и т.п.)

10. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

11. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Уведомлен, что при непредставлении документов или их копий и в случае отсутствия (непоступления) сведений, запрашиваемых уполномоченным органом в органах и (или) организациях, в распоряжении которых находятся указанные сведения, необходимые документы представляются в обязательном порядке.

13. В случае принятия уполномоченным органом решения о направлении информации о необходимости представления документов (сведений) или приостановлении срока принятия решения прошу предоставить соответствующую информацию: __________________________

__________________________________________________________________.

(указать способ направления информации)

14. Решение об отказе в назначении пенсии прошу предоставить (нужное отметить):

[_] в бумажном виде в уполномоченном органе;

[_] в электронном виде в личном кабинете федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", подсистемы регионального портала государственных и муниципальных услуг (функций) государственной информационной системы "Комплексная информационная система оказания государственных и муниципальных услуг Кемеровской области - Кузбасса" (при наличии технической возможности).

15. Информация для лица, подавшего настоящее заявление.

15.1. ^***** Лицу, получающему пенсию, необходимо сообщать уполномоченному органу о возникновении обстоятельств, вследствие которых в соответствии с Законом утрачивается право на установление пенсии или изменяются (изменяется) условия (условие), при которых (при котором) она установлена.

К обстоятельствам, указанным в абзаце первом настоящего подпункта, относятся (нужное отмечает только специалист уполномоченного органа):

[_] лишение награды;

[_] истечение срока установления пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации";

[_] ^****** выполнение оплачиваемой работы;

[_] изменение места жительства (места пребывания, места фактического проживания) на территории Кемеровской области - Кузбасса;

[_] выезд на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области - Кузбасса;

[_] снятие группы инвалидности, установление инвалидности III группы;

[_] вступление в новый брак;

[_] отчисление обучающегося, проходившего обучение по очной форме по основным образовательным программам, из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до достижения им возраста 23 лет;

[_] установление пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

15.2. Лицу разъяснено, что при непредставлении в уполномоченный орган сведений об обстоятельствах, указанных в подпункте 15.1 настоящего заявления, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления производятся удержания излишне полученных сумм пенсии.

Пенсия удерживается по заявлению лица на основании решения уполномоченного органа в размере пенсии, предоставляемой в период удержания, до полного погашения долга. Получатель пенсии вправе осуществить возврат излишне полученных сумм в размере, превышающем предоставляемый размер пенсии, или в полном размере долга. В случае прекращения выплаты пенсии до полного погашения долга оставшаяся задолженность возмещается лицом добровольно. При этом ежемесячный размер вносимой суммы определяется по взаимному согласию сторон, но не менее размера пенсии, который в период взыскания задолженности установлен Законом в минимальном размере.

При отказе лица от добровольного возмещения излишне полученных сумм пенсии задолженность взыскивается в судебном порядке.

15.3. ^******* С обстоятельствами, отмеченными в подпункте 15.1 настоящего заявления, сроком представления о них сведений в уполномоченный орган и информацией об удержании пенсии, предусмотренными подпунктом 15.2 настоящего заявления, ознакомлен(а).

______________________	_____________________________
(подпись лица)	(расшифровка подписи)

______________________________

^* Строка заполняется в случае доставки пенсии по месту фактического проживания.

^** Подпункт 7.1 заполняется лицами, право на пенсию у которых возникло в соответствии с пунктом 1 статьи 7, пунктом 1 статьи 7.1, пунктом 1 статьи 7-2 Закона.

^*** Подпункт 7.2 заполняется лицами, право на пенсию у которых возникло в соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 7, пунктом 1 статьи 7.1, пунктом 1 статьи 7-2 Закона, из числа детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся по очной форме по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность.

^**** Пункт 8 заполняется в случае обращения законного представителя ребенка в возрасте до 18 лет, у которого возникло право на пенсию в соответствии с Законом, родителя погибшего гражданина.

^*****, ^******* Подпункты 15.1 и 15.3 настоящего заявления заполняются только при подаче лицом настоящего заявления непосредственно в уполномоченный орган.

^****** Строка не заполняется для граждан, предусмотренных подпунктами 6-6-2 пункта 1 статьи 4 Закона, которым до 01.11.2016 установлена пенсия по указанным основаниям, а также для граждан, которые до 01.11.2016 приобрели право на пенсию по указанным основаниям с учетом условий, предусмотренных пунктами 2, 3 и 3-2 статьи 4 Закона.

______________________________

"___" ____________ 20__ г.	___________________
(дата)	(подпись лица)

Заявление и документы лица	____________________________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принял специалист	______________________	______________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись специалиста)

"___" ____________ 20__ г.

__________________________________________________________________

Линия отреза

Расписка-уведомление
к заявлению

[_] о назначении пенсии Кузбасса

[_] о переводе пенсии Кузбасса, назначенной по одному основанию, на пенсию Кузбасса по другому основанию

(нужное отметить)

1. Лицо, подавшее заявление о назначении пенсии Кузбасса (о переводе пенсии Кузбасса) и документы для установления пенсии, обязанность по представлению которых возложена на заявителя, несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность содержащихся в них сведений.

2. Лицу, получающему пенсию, необходимо сообщать уполномоченному органу о возникновении обстоятельств, вследствие которых в соответствии с Законом утрачивается право на установление пенсии или изменяются (изменяется) условия (условие), при которых (при котором) она установлена.

К обстоятельствам, указанным в абзаце первом настоящего пункта, относятся (нужное отмечает только специалист уполномоченного органа):

[_] лишение награды;

[_] истечение срока установления пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации";

[_] выполнение оплачиваемой работы;

[_] изменение места жительства (места пребывания, места фактического проживания) на территории Кемеровской области - Кузбасса;

[_] выезд на постоянное место жительства за пределы Кемеровской области - Кузбасса;

[_] снятие группы инвалидности, установление инвалидности III группы;

[_] вступление в новый брак;

[_] отчисление обучающегося, проходившего обучение по очной форме по основным образовательным программам, из организации, осуществляющей образовательную деятельность, до достижения им возраста 23 лет;

[_] установление пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" и (или) Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации".

3. Лицу разъяснено, что при непредставлении в уполномоченный орган сведений об обстоятельствах, указанных в пункте 2 настоящей расписки-уведомления, в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления производятся удержания излишне полученных сумм пенсии.

Пенсия удерживается по заявлению лица на основании решения уполномоченного органа в размере пенсии, предоставляемой в период удержания, до полного погашения долга. Получатель пенсии вправе осуществить возврат излишне полученных сумм в размере, превышающем предоставляемый размер пенсии, или в полном размере долга. В случае прекращения выплаты пенсии до полного погашения долга оставшаяся задолженность возмещается лицом добровольно. При этом ежемесячный размер вносимой суммы определяется по взаимному согласию сторон, но не менее размера пенсии, который в период взыскания задолженности установлен Законом в минимальном размере.

При отказе лица от добровольного возмещения излишне полученных сумм пенсии задолженность взыскивается в судебном порядке.

Заявление и документы лица	____________________________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

принял специалист	_____________________________	___________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	(подпись специалиста)

"___" ____________ 20__ г.".