Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 21 октября 2024 г. N 50-н

"Приложение 1
к приказу
комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 04.06.2021 N 32-н

                                   В ____________________________________

                                     (наименование органа государственной

                                            власти, органа местного

                                   ______________________________________

                                     самоуправления, уполномоченного на

                                              принятие решения о

                                   ______________________________________

                                      предоставлении земельного участка

                                          в собственность бесплатно)

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства, почтовый индекс: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:

_________________________________________________________________________

   (номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего

                                 документ)

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактные телефоны заявителя ___________________________________________

Представитель заявителя в лице __________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

                              (номер и дата документа, удостоверяющего

                                 полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны представителя заявителя _____________________________

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции) __________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (в случае подачи заявления в электронном виде)

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о постановке на учет в целях последующего предоставления

         гражданину земельного участка в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  подпунктом  _________ (1) статьи 39.5 Земельного

кодекса  Российской  Федерации,  Законом Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков,  находящихся  в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию _________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (случаи, предусмотренные пунктами 1 - 2 части 1 статьи 1

_________________________________________________________________________

          Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

прошу  поставить  меня  на  учет  в  целях   последующего  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для целей: _________________

________________________________________________________________________.

  (индивидуальное жилищное строительство/ личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона

Волгоградской  области  от  14  июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении

земельных  участков,  находящихся  в  государственной  или  муниципальной

собственности,  в  собственность граждан бесплатно", в мою собственность,

а также в собственность моего (ей) супруга (и) (2) не предоставлялся.

     Я  уведомляю   о   наличии/  отсутствии   ранее   принятых   решений

                       (ненужное зачеркнуть)

уполномоченных  органов об отказе в постановке гражданина на учет в связи

с    отсутствием   возможности   предоставления   земельного   участка  в

собственность бесплатно на территории муниципального образования по месту

жительства гражданина ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (в случае наличия, указываются наименование документа и его реквизиты)

     Сведения  о  составе  семьи (заполняется гражданами, имеющими трех и

более    детей,   гражданами,  являющимися  родителями  ребенка-инвалида,

гражданами,    являющимися   членами  семьи  погибшего  (умершего)  Героя

Советского  Союза,  Героя  Российской  Федерации, полного кавалера ордена

Славы, гражданами, являющимися членами молодой семьи)(3):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) каждого из членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
1	2	3	4	5	6

Приложение(4):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

     Настоящим также подтверждаю, что:

     сведения,  указанные  в  настоящем  заявлении, на дату представления

заявления достоверны;

     документы    (копии   документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям;

     я  не  лишен  (на)  родительских  прав  по  основаниям  и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации(5).

Способ получения документов: ___________________________________________.

                                    (лично, почтовым отправлением,

                                 на электронный адрес в случае подачи

                                     заявления в электронном виде)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес для направления результата государственной услуги

                          почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты для направления результата государственной

                      в форме электронного документа)

                                                   ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     Результат   предоставления  государственной  услуги,  оформленный  в

форме документа на бумажном носителе, в отношении несовершеннолетнего:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать "намерен получить лично" или "прошу предоставить другому

законному представителю несовершеннолетнего, не являющемуся заявителем")

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

_________________________________________________________________________

          удостоверяющем личность другого законного представителя

                           несовершеннолетнего)

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявитель:

________________________________________________ ________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя или его           (подпись)

                  представителя)

Заявление принято "__" ____________ 20__ г.

в "_____" часов "_____" минут.

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                                 (подпись)

Расписка получена

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя или его

                                          представителя)

_____________________________

     (1)  В  случае  подачи  заявления  гражданином, имеющим трех и более

детей,  указывается  подпункт 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской

Федерации,  в  иных случаях указывается подпункт 7 статьи 39.5 Земельного

кодекса Российской Федерации.

     (2)  В  случае  подачи  заявления  гражданином, имеющим трех и более

детей,   либо  гражданином  -  родителем  ребенка-инвалида,  гражданином,

являющимся членом молодой семьи.

     (3)  Указываются  сведения  о  заявителе, о супруге (при наличии), о

детях.

     (4)  Перечень документов, необходимых для постановки граждан на учет

в  целях  последующего  предоставления земельного участка в собственность

бесплатно,  содержащихся  в  статье  3  Закона  Волгоградской  области от

14.07.2015  N 123-ОД  "О предоставлении земельных участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".

     (5)  В  случае  подачи  заявления  гражданами,  имеющими трех, более

детей, родителями ребенка-инвалида либо членами молодой семьи."