Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3

Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями" (с изменениями и дополнениями от 21.02.2020 г.).

2. Приказ Минздрава России от 02.03.2021 N 158н "Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST электрокардиограммы (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)".

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

4. "Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" ФГБУ "ЦЭККМП" Минздрава России, 2019.

Критерии диагностики инфаркта миокарда

Изложены согласно Четвертому универсальному определению ИМ [10].

Критерии диагностики острого ИМ

Термин "острый ИМ" используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда.

Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов

Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение > 20 % при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация 20 %) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда.

Симптомы ишемии миокарда:

Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ;

Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии;

Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа).

Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов представлены на рис. 3.

Критерии диагностики острого ИМ 3 типа

Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии. При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа.

Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ)

Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация 20 %) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20 %) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда:

Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ;

Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии;

Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация);

Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией.

Критерии диагностики острого ИМ 4b типа

Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента для коронарных артерий, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии.

Критерии диагностики острого ИМ 4с типа

Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза).

Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ)

Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация 20 %) или снижалась, после процедуры он должен повыситься > 20 %) в сочетании как минимум с одним из признаков острой ишемии миокарда:

Появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии;

Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии.

Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20 % (оптимально - не выше 10 %).

ГАРАНТ:

Нумерация рисунков приводится в соответствии с источником

Рисунок 3. Диагностика и дифференциальная диагностика острого ИМ 1 и 2 типов [10].

Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ

Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии неишемических причин для их появления.

Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности, характерных для ишемической этиологии;

Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ.

Причины повышения концентрации сердечного тропонина в крови

Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда - Изъязвление/разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом
Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда за счет дисбаланса потребности и доставки кислорода
Снижение перфузии миокарда: - Спазм КА - Дисфункция микрососудов - Эмболия в КА - Диссекция КА - Устойчивая брадиаритмия - Гипотония или шок - Дыхательная недостаточность - Тяжелая анемия	Повышение потребности миокарда в кислороде: - Устойчивая тахиаритмия - Тяжелая гипертония с или без гипертрофии ЛЖ
Другие причины повреждения (некроза) миокарда
Сердечные причины: - Сердечная недостаточность - Миокардит - Кардиомиопатия (любая) - Синдром Такоцубо - Процедуры реваскуляризации миокарда - Другие вмешательства на сердце - Катетерная аблация - Дефибрилляция - Контузия сердца	Несердечные причины: - Сепсис, инфекционное заболевание - ХБП - Инсульт - Субарахноидальное кровоизлияние - ТЭЛА, легочная гипертензия - Инфильтративные заболевания - Химиотерапевтические препараты - Критические состояния - Тяжелая физическая нагрузка

Примечание. Изложены согласно Четвертому универсальному определению ИМ [10].

Алгоритм исключения и подтверждения острого повреждения миокарда с учетом уровней сердечного тропонина в крови, определенных высокочувствительными методами при госпитализации и через 1 или 2 часа

Примечания. Представлены лабораторные методы определения реагентами разных фирм, проверенные в рамках данного протокола [31 - 48]. Если после двух определений уровня сердечного тропонина в крови высокочувствительным методом с интервалом в 1 ч или 2 ч ни подтвердить, ни отвергнуть ИМ не удается, при сохраняющемся клиническом подозрении на ОКС рекомендуется дополнительное определение через 3 ч. Данный алгоритм позволяет выявить острое повреждение миокарда вне зависимости от его причины. Для диагностики острого ИМ необходимо наличие критериев, соответствующих Четвертому универсальному определению ИМ (Приложение А3. Критерии диагностики инфаркта миокарда) [10].

Алгоритм исключения и подтверждения острого повреждения миокарда с учетом уровней сердечного тропонина в крови, определенных высокочувствительными методами при госпитализации и через 3 часа

Примечания. ^* 99-й перцентиль верхней референсной границы для данного метода определения;  ^** величина изменения зависит от метода определения сердечного тропонина [31 - 48].

Изменения ЭКГ, влияющие на лечение пациента с ОКСбпST

Признак	Изменение подхода к лечению пациента
ФП, в том числе на ЭКГ, зафиксированных ранее	Вероятная необходимость постоянного приема антикоагулянта. В дополнение к АСК** в большинстве случаев рекомендуется использовать клопидогрел**.
Тахикардия, особенно сохраняющаяся после купирования болевого синдрома	Может быть как реакцией на боль, так и признаком сердечной недостаточности. В последнем случае раннее начало применения бета-адреноблокатора (особенно его внутривенное введение) увеличивает риск развития кардиогенного шока. В этом случае до начала использования бета-адреноблокаторов следует оценить сократительную способность и ФВ ЛЖ, и если они снижены - отложить начало применение препаратов этой группы или первоначально использовать небольшие дозы.
Брадикардия	Оценить наличие противопоказаний к использованию бета-адреноблокаторов, верапамила**, дилтиазема. Попытаться выяснить причину брадикардии. Оценить наличие показаний к установке временного ЭКС.
Нарушение атриовентрикулярной проводимости	Оценить наличие противопоказаний к использованию бета-адреноблокаторов, верапамила**, дилтиазема. Оценить наличие показаний к установке временного ЭКС.
Желудочковые нарушения ритма	При наличии жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма или очевидной связи желудочковых аритмий с ишемией рекомендуется ранняя инвазивная стратегия ведения пациента.
Оценка динамики сегмента ST и зубцов T	Требуется оценка всех имеющихся ЭКГ для выявления признаков, характерных для острой ишемии миокарда.
Блокада левой ножки пучка Гиса	Усложняет отнесение пациента к категории ОКСпST и ОКСбпST. При отсутствии в анамнезе данных о наличии блокады левой ножки пучка Гиса рекомендуется констатировать наличие ОКСпST.
Удлинение интервала QT	Может быть следствием электролитных расстройств, приема лекарственных средств, удлиняющих QT. Является ограничением для использования препаратов, удлиняющих QT. Необходимо нормализовать уровень калия и магния в крови, избегать выраженной брадикардии.

Изменения на ЭКГ у пациентов с ОКСбпST, указывающие на окклюзирующее поражение коронарных артерий [4]

ЭКГ - синдром	Изменения на ЭКГ в стандартных 12 отведениях	Коронарная анатомия	Локализация зоны ишемии/ повреждения
Окклюзия ствола ЛКА или многососудистое поражение в бассейне ЛКА	1. Депрессия сегмента ST 1 мм в шести и более отведениях (с вовлечением отведений нижнебоковой локализации) в сочетании с 2. Подъемом сегмента ST в aVR и/или V 1. Сочетание данных ЭКГ-изменений с гемодинамической нестабильностью повышает вероятность окклюзирующего поражения ствола ЛКА или многососудистого поражения в бассейне ЛКА.	Окклюзия ствола ЛКА или многососудистое поражение ветвей ЛКА	Большая зона поражения ЛЖ
Паттерн (феномен) де Винтера	1. В отведениях V 1 - V 6 косовосходящая депрессия (0,1 - 0,3 мВ (1 - 3 мм) в точке J) сегмента ST, которая продолжается в положительный высокий симметричный зубец Т.	Окклюзия выраженный стеноз проксимального сегмента ПМЖА	Передний сегмент стенки ЛЖ
Синдром Велленса	1. Точка J расположена на изолин минимально (< 0,1 мВ (< 1 мм)) приподнята в сочетании с 2. Двуфазным зубном Т в V 2 и V 3 или 3. Симметричным глубоким отрицательным зубцом Т отрицательным зубцом Т в V 2 и V 3, иногда - в V 1, V 4, V 5 или V 6 (тип В)	Окклюзия выраженный стеноз проксимального сегмента ПМЖА	Передний сегмент стенки ЛЖ
1-ая диагональная ветвь ПМЖА	Сочетание признаков: 1. Подъем сегмента ST в aVL (иногда в I); 2. "Вертикальный" зубец Т в aVL и V 2; 3. Депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т в III и aVF. По взаимному расположению отведений ЭКГ с типичными изменениями данный ЭКГ-феномен известен как "признак южноафриканского флага"	Окклюзия выраженный стеноз 1-ой диагональной ветви ПМЖА	Переднебоковой (высокий боковой) сегмент стенки ЛЖ
ИМ задней стенки ЛЖ	1. Депрессия сегмента ST в V 1 - V 3, особенно при положительном зубце Т в этих же отведениях Необходимо снять дополнительные отведения (V 7 - V 9) для подтверждения исключения прямых признаков поражения задней стенки ЛЖ (диагностически значимым в отведениях V 7 - V 9 считается подъем сегмента ST 0,05 Mв (0,5 мм)).	Окклюзия выраженный стеноз или дистального сегмента ОА, или ЗМЖА (ветви ПКА)	Задний сегмент ЛЖ

Примечания: ЗМЖА - задняя межжелудочковая артерия, ИМ - инфаркт миокарда, ЛЖ - левый желудочек, ЛКА - левая коронарная артерия, ОА - огибающая артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия.

Категории риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST

Очень высокий риск

Нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок

Продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению

Угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения

Острая сердечная недостаточность, предположительно связанная с сохраняющейся ишемией миокарда

Механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана)

Повторяющиеся динамические смещения (особенно подъем) сегмента ST или изменения зубца T, предполагающие наличие ишемии миокарда

Высокий риск

Наличие ИМбпST

Динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T

Преходящий подъем сегмента ST

Сумма баллов по шкале GRACE 1.0 > 140

Медикаментозное лечение ОКСбпST

Препарат	Рекомендуемая доза
Антиагреганты (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
АСК** [4]	Внутрь; первая доза 150 - 300 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток 75 - 100 мг 1 раз в сутки.
Клопидогрел**	Внутрь; первая доза 300 мг, со 2-х суток 75 мг 1 раз в сутки. При планируемом ЧКВ: внутрь; нагрузочная доза 600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.
Прасугрел	Внутрь; 60 мг, со следующих суток по 10 мг 1 раз в сутки (у пациентов в возрасте 75 лет, с массой тела ниже 60 кг - по 5 мг 1 раз в сутки).
Тикагрелор**	Внутрь; первая доза 180 мг, через 12 ч по 90 мг 2 раза в сутки; при продлении лечения через 1 год после ИМбпST у пациентов с высоким риском коронарных осложнений - по 60 мг 2 раза в сутки.
F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных FRaMon	В/в; 0,25 мг/кг в течение 3 - 5 мин.
Тирофибан	В/в; начальная доза 25 мкг/кг в виде болюсной инъекции в течение 3 мин, с последующей инфузией со скоростью 0,15 мкг/кг/мин течение 12 - 24 ч (минимальная длительность - 12 ч) и до 48 ч [4].
Эптифибатид	При ЧКВ: в/в болюсно 180 мкг/кг, затем в виде непрерывной инфузии по 2 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки ниже 1,912 ммоль/л) или 1 мкг/кг/мин (при уровне креатинина сыворотки 1,912 - 3,824 ммоль/л). Через 10 мин после начала инфузии повторно вводят 180 мкг/кг в виде болюса. Инфузию продолжают в течение 18 - 24 ч или до момента выписки больного из стационара, если она происходит раньше, но не менее 12 ч.
Антикоагулянты для парентерального введения
Бивалирудин	При начале введения до ЧКВ: внутривенно, болюсом 0,1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/кг/ч продолжительностью 72 ч; перед ЧКВ дополнительно болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч). При начале введения непосредственно перед ЧКВ: внутривенно болюсом 0,75 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе до 4 ч). Если до ЧКВ проводилась внутривенная инфузия НФГ**, ее следует прекратить и начать вводить бивалирудин через 30 мин.
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия**)	Внутривенно, болюсом 60 - 70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12 - 15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5 - 2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц). При ЧКВ: НФГ** (гепарина натрия**) вводится внутривенно болюсно в дозе 70 - 100 ЕД/кг (если не планируется применение ингибиторов ГП IIb/IIla рецепторов) или в дозе 50 - 60 ЕД/кг (при совместном применении с ингибиторами ГП IIb/IIIa рецепторов). При необходимости повторные болюсы с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250 - 350 с (200 - 250 с при применении ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов).
Фондапаринукс натрия	Подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки; перед ЧКВ на фоне применения фондапаринукса ввести НФГ** внутривенно болюсом 85 ЕД/кг, при необходимости повторные болюсы с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250 - 350 с (200 - 250 с при применении ингибиторов ГП IIb/IIIa тромбоцитов).
Эноксапарин натрия**	Подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки. Особенности при почечной недостаточности: у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м 2 подкожно 1 мг/кг 1 раз в сутки. При ЧКВ на фоне подкожного введения эноксапарина натрия**: если до ЧКВ было сделано как минимум две подкожных инъекции эноксапарина натрия**, в первые 8 ч после очередной инъекции дополнительного антикоагулянта не требуется; если до ЧКВ была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия** или ЧКВ выполняется через 8 - 12 ч после подкожной инъекции - ввести внутривенно болюсом 0,3 мг/кг эноксапарина натрия** [220, 286, 612, 613]; если ЧКВ выполняется через > 12 ч после подкожной инъекции - возможно применение любого антикоагулянта. # Перед ЧКВ у пациентов, до этого не получавших антикоагулянты (B01A Антитромботические средства): внутривенно болюсом 0,5 мг/кг, при процедуре длительностью более 2 часов дополнительный болюс 0,25 мг/кг [605, 606]. Данная доза применяется в т.ч. у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (АТХ-группы Прямые ингибиторы тромбина, В01АЕ и Прямые ингибиторы фактора Ха, В01АF). Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА: под кожу живота, 40 мг 1 раз/сут. (если нет необходимости в более высоких дозах антикоагулянтов).
Антикоагулянты для приема внутрь
Антикоагулянты непрямые (антагонисты витамина К)	Внутрь; доза подбирается индивидуально для поддержания МНО в границах целевого диапазона не менее 70 %: - 2,0 - 2,5 в сочетании с антиагрегантами (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC); - 2,5 - 3,5 в качестве монотерапии. Полное антитромботическое действие проявляется через 5 суток после начала подбора дозы. Дозу можно считать условно подобранной, если два последовательных дня МНО находится в границах целевого диапазона (в последующем может потребоваться ее дальнейшая коррекция, чтобы добиться минимальных колебаний МНО в границах целевого диапазона).
Апиксабан**	Внутрь; 5 мг 2 раза в сутки (2,5 мг 2 раза в сутки при наличии как минимум 2 критериев - возраст 80 лет, масса тела 60 кг, уровень креатинина в крови 133 мкмоль/л) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в том числе после стентирования КА).
Дабигатрана этексилат**	Внутрь; 110 мг 2 раза в сутки или 150 мг 2 раза в сутки у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в том числе после стентирования КА).
Ривароксабан**	Внутрь; доза зависит от показаний к применению и функции почек: - 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с антиагрегантами (АТХ-группа Антиагреганты кроме гепарина, B01AC) у пациентов, не имеющих показаний к длительному применению антикоагулянтов для профилактики или лечения тромбоэмболических осложнений; - 15 мг 1 раз в сутки (#10 мг 1 раз в сутки при клиренсе креатинина 30 - 49 мл/мин) после стентирования КА у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в сочетании с антиагрегантом (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)); - 20 мг 1 раз в сутки (15 мг 1 раз в сутки при клиренсе креатинина 30 - 49 мл/мин) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.
Бета-адреноблокаторы ^, ^^
#Карведилол ^^^**	Внутрь; начальная доза 3,125 - 6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3 - 10 сут. до 25 мг 2 раза в сутки. У пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов целесообразна медленная титрация дозы.
Метопролол**	1. В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг каждые 2 мин. до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переносимости через 15 мин. после последнего в/в введения прием внутрь до 50 мг каждые 6 ч. в течение 48 ч. 2. Внутрь. Целевая доза метопролола при ИМ 100 мг в 2 раз в сутки, при применении пролонгированных форм - 200 мг 1 раз в сутки. Начальная доза 12,5 - 25 мг 2 раза/сут. у пациентов с ХСН и другими ограничениями к применению бета-адреноблокаторов.
Эсмолол	При наджелудочковой тахикардии (за исключением синдрома предвозбуждения желудочков), когда другие в/в или пероральные бета-блокаторы нецелесообразно или невозможно применить, в/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин., затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин., при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин. вплоть до 0,2 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20 - 30 мин. после прекращения введения. При переходе на прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч. после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50 %; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: лечение с 1-х суток заболевания §
Каптоприл**	Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через 12 часов 25 мг. Целевая доза 100 мг в сутки за 2 приема на 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента и при хорошей переносимости продолжить терапию в дозе 50 мг 3 раза в стуки.
Лизиноприл**	Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч. - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Зофеноприл	Внутрь; 7,5 мг 2 раза/сут в 1 - 2-е сутки, при хорошей переносимости 15 мг 2 раза в сутки на 3 - 4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: лечение с более отдаленных сроков заболевания §
Каптоприл &**	Внутрь; целевая доза 100 мг в сутки за 2 приема на 4 недели. По истечении 4 недель следует вновь оценить состояние пациента и при хорошей переносимости продолжить терапию в дозе 50 мг 3 раза в сутки.
Рамиприл** &, &&	Внутрь; начальная доза: 2,5 мг 1 раз в сутки. Рекомендуется удваивать дозу с интервалом 1 - 2 недели; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки.
Эналаприл &**	Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сут.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II #
Валсартан	Внутрь; начальная доза 20 мг 2 раза в сутки с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АТХ-группа Антагонисты альдостерона, C03DA) §
Эплеренон &&&	Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости у пациентов, не принимающих амиодарон**, дилтиазем или верапамил**, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки.
Органические нитраты
Нитроглицерин**	Внутривенная инфузия 5 - 166 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10 - 20 мкг/мин с возможным увеличением на 5 - 10 мкг/мин каждые 5 - 10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10 - 15 % при исходно нормальном АД и на 25 - 30 % при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.).

------------------------------

Примечания.

В таблице представлены лекарственные средства, наиболее изученные при ОКС. Не исключено применение других лекарственных средств с аналогичным механизмом действия.

В пределах каждой группы препараты перечислены по алфавиту.

^{^} Могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью.

^{^^} В каждом конкретном случае дозы бета-адреноблокаторов могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного пациента; у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ положительное влияние на выживаемость показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола** в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола** пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.

^{^^^} У пациентов с ИМ и существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ 40 %) показано положительное влияние на смертность.

^§ Указаны препараты с положительным влиянием на смертность после ИМ; особенности подбора дозы у конкретного пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

^& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у пациентов с сердечной недостаточностью (в том числе преходящей в ранние сроки ИМ) и/или ФВ ЛЖ < 40 %.

^&& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у пациентов без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.

^&&& При недоступности эплеренона можно использовать #спиронолактон** в тех же дозах [112, 622].

------------------------------

Дозы антитромботических лекарственных средств при нарушенной функции почек

Препарат		рСКФ 30 - 59 мл/мин/1,73 м2 или КлКр 30 - 59 мл/мин	рСКФ 15 - 29 мл/мин/1,73 м2 или КлКр 15 - 29 мл/мин		рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 или КлКр < 15 мл/мин
Антиагреганты (АТХ-группа Антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
АСК**	Неотложная помощь	Доза не меняется
	Плановое назначение	Согласно инструкции, АСК** противопоказана при тяжелом нарушении функции почек без уточнения уровня КлКр/рСКФ. В таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка пользы/рисков назначения.
Клопидогрел** 1	Неотложная помощь	Обычная доза	Обычная доза	Нет данных. В таких случаях рекомендуется индивидуальная оценка пользы/рисков назначения с учетом данных инструкции 2.
	Плановое назначение	Обычная доза	Обычная доза
Прасугрел		Обычная доза	Обычная доза	Опыт применения прасугрела у пациентов с почечной недостаточностью ограничен. Для пациентов с почечной недостаточностью, включая пациентов с терминальной почечной недостаточностью, коррекции дозы не требуется. Рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют.
Тикагрелор** 3		Обычная доза	Обычная доза	Отсутствует информация о применении препарата у пациентов на гемодиализе, поэтому его применение у этих пациентов не показано. Не требуется корректировать дозу препарата у пациентов с почечной недостаточностью. Тем не менее, Рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют.
F(ab`)2 фрагменты антител моноклональных FRaMon		В инструкции к препарату нет ограничений со стороны функции почек. Рекомендуется учитывать общий риск геморрагических осложнений.
Тирофибан		В инструкции к препарату нет ограничений со стороны функции почек. Рекомендуется учитывать общий риск геморрагических осложнений.
Эптифибатид 1		КлКр 50 мл/мин: обычная доза. КлКр 30, но < 50 мл/мин: доза для инфузии снижена до 1,0 мкг/кг/мин.	Данных нет. Клинические рекомендации ЕОК использовать не рекомендуют.
Антикоагулянты
Нефракционированный гепарин (гепарин натрия)**		Доза подбирается под контролем АЧТВ независимо от фильтрационной функции почек
Эноксапарин натрия**		Обычная доза	Согласно инструкции, при тяжелой почечной недостаточности (без указания количественного уровня): у пациентов < 75 лет: увеличить интервал между введением препаратов с 12 до 24 ч; у пациентов 75 лет и старше: увеличить интервал между введением препаратов с 12 до 24 ч, при этом доза на каждое введение - 1 мг/кг [2].		Не рекомендуется (нет данных)
Фондапаринукс натрия 1		Не рекомендован у пациентов с КлКр < 20 мл/мин. Коррекция дозы не требуется у пациентов с КлКр 20 мл/мин.
Бивалирудин		Доза не меняется, за исключением пациентов, которым предстоит ЧКВ: скорость инфузии должна быть снижена до 1,4 мг/кг/ч. (первоначальная доза 0,75 мг/кг, которую вводят струйно, не изменяется). Во время проведения ЧКВ рекомендуется проводить контроль времени свертывания, например АВС. Значение АВС необходимо проверять через 5 мин после струйного введения первоначальной дозы. Если величина АВС составляет менее 225 с, то необходимо повторно струйно ввести препарат в дозе 0,3 мг/кг и еще раз проверить АВС через 5 мин после введения повторной дозы.	Противопоказан
Ривароксабан** 1 в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки		Доза без изменений, но применять с осторожностью при одновременном назначении препаратов, повышающих концентрацию ривароксабана в плазме крови.	Доза без изменений, но применять с осторожностью		Противопоказан (данных нет)

------------------------------

Примечания. КлКр - клиренс креатинина;

¹ - для данных препаратов, согласно инструкции, оценка функции почек с целью безопасности их назначения, должна производиться с использованием КлКр;

² - после повторных приемов клопидогрела** в дозировке 75 мг/сут у пациентов с тяжелым поражением почек (КлКр - от 5 до 15 мл/мин) ингибирование АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (25 %) было ниже по сравнению с таковым у здоровых добровольцев, однако удлинение времени кровотечения сравнимо с данными у здоровых добровольцев, получавших клопидогрел** в дозировке 75 мг/сут.

³ - В качестве превентивной меры следует избегать применения тикагрелора** у пациентов с гиперурикемической нефропатией.

------------------------------

Внутривенная инсулинотерапия при ОКСбпST

Показания для инсулинотерапии у пациентов ОКСбпST и СД

Сахарный диабет 1 типа

Уровень глюкоза плазмы при поступлении и последующих определениях стойко выше 10 ммоль/л

Диабетический кетоацидоз

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Известное лечение высокими дозами глюкокортикоидов

Парентеральное питание

Тяжелое/критическое состояние

Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотензия, тяжелые нарушения сердечного ритма

Любая степень нарушения сознания.

Алгоритм для непрерывной внутривенной инфузии инсулинов

Непрерывная внутривенная инфузия инсулинов проводится через отдельный инфузомат с применением раствора инсулинов и аналогов быстрого действия с концентрацией 1 ед/1 мл 0,9 % раствора натрия хлорида**. В отсутствие инфузомата допускается внутривенное капельное введение.

Рекомендуется определять уровень глюкозы в плазме крови 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем - 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии требуется определять глюкозу в плазме крови 1 раз в час даже при стабильном целевом уровне.

Рекомендуемая средняя начальная скорость непрерывной внутривенной инфузии инсулинов у пациентов, уже имеющих уровень глюкозы в плазме крови в целевом диапазоне - 0,5 - 1 ед/ч, для не находящихся в целевом диапазоне - 2 - 3 ед/ч (при наличии кетоацидоза - 0,1 ед/кг массы тела в час (но не более 15 ед/ч). Более низкая начальная скорость (< 0,5 ед/ч) используется при дефиците массы тела, почечной, печеночной или надпочечниковой недостаточности. Более высокая начальная скорость (> 3 ед/ч) используется при сверхвысокой гипергликемии (более 25 ммоль/л) и предполагаемой инсулинорезистентности (выраженном ожирении, признаках инфекции, хронической терапии глюкокортикоидами).

Одновременно с непрерывной внутривенной инфузией инсулина желательно наладить инфузию 5 - 10 % раствора декстрозы** (требуется вводить 5 г декстрозы** в час). Важно вводить инсулины и декстрозу** через разные инфузионные системы, так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии каждого из двух растворов. При уровне глюкозы в плазме крови выше 14 ммоль/л декстроз** у не вводят (до следующего определения ее уровня).

При уровне глюкозы в плазме крови менее 3,3 ммоль/л требуется остановить инфузию инсулинов и ввести внутривенно 30 - 60 мл 40 % раствора декстрозы**, при необходимости повторять введение декстрозы** каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня глюкозы плазмы выше 3,9 ммоль/л следует возобновить инфузию инсулинов с меньшей скоростью.

При переходе на подкожное введение инсулинов их инфузию прекращают через 1 - 2 часа после первой подкожной инъекции инсулинов и аналога быстрого действия, или через 2 - 3 часа после первой инъекции инсулинов и аналогов длительного действия.

Рекомендуемая скорость инфузии инсулина в зависимости от уровня глюкозы в плазме крови

Глюкоза (ммоль/л)	< 3,9	3,9 - 6,1	6,2 - 6,6	6,7 - 8,3	8,4 - 9,9	10 - 13,3	13,4 - 16,6	16,7 - 19,9	> 20
Скорость введения инсулинов (ед/час)	Не вводить	0,2	0,5	1	1,5	2	3	4	6

У отдельных пациентов (ранее получавших более 80 ЕД инсулинов в сутки, получающих глюкокортикостероиды, не достигающих целевой гликемии при использовании предлагаемого алгоритма) может потребоваться использование более интенсивных алгоритмов. У пациентов с повторным определением уровня глюкозы в плазме крови менее 3,9 ммоль/л (два раза подряд) требуется перейти на менее интенсивный алгоритм. Ознакомиться с этими алгоритмами можно в рекомендациях по ведению пациентов с СД.

Классификация острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда по Killip [425, 426]

Класс	Признаки	Госпитальная смертность *
I	Нет признаков сердечной недостаточности	2 - 3 %
II	III тон, влажные хрипы в нижних отделах легких	5 - 12 %
III	Отек легких, влажные хрипы выше углов лопаток	10 - 20 %
IV	Кардиогенный шок	50 - 81 %

Гемодинамические варианты кардиогенного шока

Волемический статус
	Мокрый	Сухой
Холодный	Классический кардиогенный шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)	Эуволемический кардиогенный шок ( СИ, ОПСС, нормальное ДЗЛК)
Теплый	Вазодилататорный кардиогенный шок или смешанный шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)	Вазодилататорный (некардиогенный) шок ( СИ, ОПСС, ДЗЛК)

Примечания. ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров, ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление, СИ - сердечный индекс, - снижение, - повышение.

Параметры для мониторирования у пациента с кардиогенным шоком

Параметр	Номенклатура медицинских услуг	Частота измерения	Обоснование
Кардиомониторинг, пульсоксиметрия, частота дыхательных движений	А12.30.004 Суточное прикроватное мониторирование жизненно важных функций и параметров, А05.10.007 Мониторирование электрокардиографических данных, А05.12.008 Чрескожный мониторинг парциального давления кислорода, А02.12.001.001 Исследование пульса методом мониторирования, В01.003.003 Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом, В03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента В03.015.002 Контроль степени повреждения миокарда при инфаркте миокарда	Непрерывно	Высокий процент нарушений ритма, высокий риск отека легких, ИВЛ
Инвазивное измерение АД (артериальная линия)	А11.12.012 Катетеризация артерий конечностей, А02.12.002.002 Дистанционное наблюдение за показателями артериального давления, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	Непрерывно	Прекращение инвазивного мониторирования АД не ранее 12 - 24 ч после прекращения введения вазоактивных препаратов
ЦВД	А02.12.003 измерение центрального венозного давления, А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	Не менее 4 раз в сутки	Продленное мониторирование ЦВД позволяет оценивать волемический статус пациента
Смешанная венозная сатурация	А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен В03.016.011 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови А14.12.001 Уход за сосудистым катетером В01.003.003 Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом	Каждые 4 ч	Мониторирование смешанной венозной сатурации позволяет судить о изменении сердечного выброса и оценивать эффективность вазоактивной терапии
Темп диуреза	А11.28.007 катетеризация мочевого пузыря, В03.003.005 Суточное наблюдение реанимационного пациента, А14.28.002 Уход за мочевым катетером	Каждый час	Темп диуреза и уровень креатинина сыворотки - показатель почечной перфузии
Инвазивный мониторинг гемодинамики и неинвазивный мониторинг сердечного выброса	А11.12.001 катетеризация подключичных и других центральных вен, А11.10.005 Зондирование камер сердца, А24.12.001 Исследование гемодинамики методом термодилюции, А04.10.002 Эхокардиография, А12.10.003 Исследование сердечного выброса, А14.12.001 Уход за сосудистым катетером	При необходимости	Является обязательным при отсутствии эффективности стартовой терапии и неясности диагноза
Общий (клинический) анализ крови	В03.016.002 Общий (клинический) анализ крови В03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый	Каждые 12 - 24 ч	Чаще для пациентов с возможным кровотечением
Электролиты	А09.05.031 исследование уровня калия в крови, А09.05.127 исследование уровня общего магния в сыворотке крови, А09.05.034 Исследование уровня хлоридов в крови, А09.05.030 Исследование уровня натрия в крови, А09.05.032 Исследование уровня общего кальция в крови	Каждые 6 - 12 ч
Креатинин	А09.05.020 Исследование уровня креатинина в крови	Каждые 12 - 24 ч
АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин	А09.05.041 Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, А09.05.042 Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, А09.05.039 Определение активности лактатдегидрогеназы в крови, А09.05.021 Исследование уровня общего билирубина в крови	Ежедневно	Мониторинг застоя в печени, острого печеночного повреждения
Лактат	В03.016.011 Исследование кислотно-основного состояния и газов крови	Каждые 1 - 4 ч	Клиренс лактата отражает тяжесть полиорганной недостаточности. Снижение выведения лактата ассоциировано с увеличением летальности
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	В03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)	Каждые 4 - 6 ч для пациентов с продленной инфузией НФГ**, каждые 24 ч для пациентов без антикоагулянтов

Примечания. АД - артериальное давление, АЛТ - аланинаминотрансфераза, АСТ - аспартатаминотрансфераза, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, НФГ - нефракционированный гепарин натрия**, ЦВД - центральное венозное давление.

Стадии кардиогенного шока в зависимости от клинической тяжести и реакции на лечение

Стадии кардиогенного шока	Клиническая характеристика
Прешок	У пациента нет признаков или симптомов кардиогенного шока, но есть риск развития - острый ИМ, признаки ОСН или декомпенсации ХСН
Развернутая картина кардиогенного шока	Признаки гипоперфузии тканей. Влажные хрипы в легких. Диурез менее 30 мл/час. Уровень лактата от 2 ммоль/л и выше. При инвазивном мониторинге гемодинамики СИ ниже 2,2 л/мин/м 2, ДЗЛК выше 15 мм рт. ст.
Резистентный кардиогенный шок	Состояние пациентов, симптомы и признаки шока как на предыдущей стадии, но не улучшаются на фоне лечения или ухудшаются. Уровень лактата сохраняется выше 2 ммоль/л и повышается. Показатели функции печени и почек ухудшаются.

Примечания. ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров, ИМ - инфаркт миокарда, ОСН - острая сердечная недостаточность, СИ - сердечный индекс, ХСН - хроническая сердечная недостаточность.

Стадии кардиогенного шока согласно классификации Американского общества сердечно-сосудистой ангиографии и интервенции (SCAI)

Стадии кардиогенного шока	Характеристика пациентов
E (extremis)	Пациенты в состоянии остановки кровообращения и продолжающейся сердечно-легочной реанимации, которым проводится активная коррекция всеми методами, включая ЭКМО
D (deteriorating)	Пациенты с признаками кардиогенного шока, не отвечающими на терапию в течение 30 минут
C (classic)	Пациенты с гипоперфузией, требующей оценки и коррекции волемического статуса и лечения (инотропная, вазопрессорная или механическая поддержка кровообращения, ЭКМО)
B (beginning)	Пациенты с ИМ с гипотензией без признаков гипоперфузии
A (at risk)	Пациенты с острым ИМ

Примечания. Адаптировано из [596]; ИМ - инфаркт миокарда, ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Основные противопоказания к проведению физических тренировок

Основные противопоказания к проведению физических тренировок

- ОКС;

- острая и подострая аневризма ЛЖ, подтвержденная инструментальными методами диагностики;

- наличие внутрисердечных тромбов;

- сердечная недостаточность IV ФК по NYHA;

- нарушения сердечного ритма (желудочковые экстрасистолы и тахикардия опасных градаций, пароксизмальные тахиаритмии, возникающие при физической нагрузке), не корригируемые оптимальной терапией;

- нарушения проводимости (синоатриальная и АВ блокады 2 - 3-ей степени, кроме пациентов с имплантированными ЭКС);

- неконтролируемая АГ (> 180/110 мм рт. ст.; снижение систолического АД 20 мм рт. ст. при физической нагрузке);

- выраженный аортальный стеноз;

- тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;

- острый перикардит, миокардит, эндокардит;

- диссекция аорты;

- синкопальные состояния;

- тромбоэмболия или тромбофлебит (в сроки до 3 месяцев);

- ОНМК или ТИА (в сроки до 3 месяцев);

- неконтролируемый СД;

- острое инфекционное заболевание (в том числе и вирусные инфекции);

- заболевания опорно-двигательного аппарата;

- тяжелая сопутствующая патология.