Приложение N 2. Расписка в получении специализированной смеси для лечебного (энтерального) питания

Приложение N 2
к Порядку предоставления дополнительной
меры социальной поддержки по обеспечению
на дому взрослых, нуждающихся в оказании
паллиативной медицинской помощи,
проживающих на территории Свердловской
области, специализированными продуктами
лечебного (энтерального) питания

                                 Расписка

          в получении специализированной смеси для лечебного

                          (энтерального) питания

г. __________                       "___" ___________ ___ г.

     Я, ______________________________, паспорт: серия _____ N _________,

выдан __________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _________________________________________________,

получил специализированные продукты лечебного (энтерального) питания  для

использования на дому в количестве 00 упаковок  (банок)  по  00  грамм на

период 00 дней - до "__" _____________ _____ г.

Медицинским работником __________________________________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество

                                 медицинского работника)

МНЕ  РАЗЪЯСНЕНО  в  доступной  форме  и  до   моего   сведения   доведена

информация  о  том,  что получение вышеуказанного является дополнительной

мерой  социальной  поддержки,  осуществляющейся  за  счет средств бюджета

Свердловской области.

- Мне поняты цель и порядок предоставления дополнительной меры социальной

поддержки.

-  В  случае  изменений  обязуюсь   известить    государственный   орган,

который    назначил    до