Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Приложение
к Порядку

Руководителю "_________________________ _______________________________________" (сокращенное наименование общеобразовательной организации) от ____________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) получателя) проживающего (проживающей) по адресу: _______________________________________ _______________________________________, дата рождения: _________________________, телефон: _______________________________, электронный адрес: ______________________, паспорт: серия _______ N ________________, дата выдачи: ____________________________, кем выдан: ______________________________ ________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

     В соответствии с частью 5 статьи  13  Закона  Кировской   области от

14.10.2013  N 320-ЗО  "Об  образовании   в   Кировской     области" прошу

предоставлять мне, ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (родителю (законному представителю) ребенка-инвалида, инвалиду)

ежемесячную  денежную  компенсацию     стоимости    двухразового  питания

обучающихся детей-инвалидов (инвалидов), не относящихся к категории лиц с

ограниченными возможностями здоровья, в случае обучения их на дому:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка-инвалида (инвалида)	Дата рождения ребенка-инвалида (инвалида)	Место жительства ребенка-инвалида (инвалида)	Дата и номер справки медико-социальной экспертизы, подтверждающей наличие инвалидности	Дата и номер заключения медицинской организации, рекомендующей получение образования на дому

     Денежную  компенсацию  прошу  перечислять   в   отделение   почтовой

связи __________________________  или  в  кредитно-финансовое  учреждение

           (номер отделения

          почтового отделения)

________________________________________________ на счет ________________

 (наименование кредитно-финансового учреждения,           (номер счета)

                    реквизиты)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.  Против  проверки  представленных   мною     сведений не

возражаю.

     Я   ознакомился   (ознакомилась)   с   обстоятельствами,   влекущими

прекращение выплаты денежной  компенсации,  и  обязуюсь   своевременно (в

течение трех рабочих  дней)  известить  руководителя  общеобразовательной

организации об их наступлении.

     Согласен (согласна) на обработку персональных  данных  и  совершение

всех необходимых  действий  с  персональными  данными  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных   данных" в

целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации.    Согласие на

обработку персональных данных  действует  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

"____" _____________ 20___ г.  _______________ (_________________________)

                                  (подпись)         (фамилия, инициалы)