Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты
населения Рязанской области
от 18 октября 2024 г. N 75

"Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о размере
среднедушевого дохода семьи (справки о
размере дохода одиноко
проживающего гражданина) для оказания
юридической помощи
отдельным категориям граждан"

В отдел по ___________________________________ государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной    защиты   населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________________

                             (регистрационный номер)

     о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

        (справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

     1. Информация о Заявителе:

Заявитель, являющийся законным представителем	Ф.И.О.
	Дата рождения
Паспортные данные Заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес,индекс
	Дата регистрации
Телефон

     2.  Информация  о  Представителе  Заявителя  (заполняется  в  случае

необходимости):

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия (наименование, дата и номер выдачи)

     Контактный телефон: ________________________________________________

     Прошу  выдать  мне  справку  о  среднедушевом  доходе семьи (одиноко

проживающего  гражданина) для получения юридической помощи в соответствии

с  Законом  Рязанской  области  от  19.03.2013  N 8-ОЗ  "О  регулировании

отдельных    отношений,  связанных  с  оказанием  бесплатной  юридической

помощи".

     Являюсь получателем _____________________________________________(*)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"  я  даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор и передачу моих

персональных данных.

     Данное  согласие  действует  по дату выдачи справки. В случае отзыва

настоящего  согласия  обязуюсь предоставить заявление с указанием причины

и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

------------------------------

     (*)  Указывается,  к  числу  получателей  мер  социальной поддержки,

предусмотренных  статьей  9,  11,12.1,  12.2  Закона Рязанской области от

21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах  социальной  поддержки населения Рязанской

области"  (в редакции, действовавшей до 1 января 2023 года, так и после 1

января  2023  года), пунктами 1, 3, 5, 6, 11 части 1 статьи 13, пунктом 1

части  1  статьи  15,  статьями  20,  26, пунктом  6 части 1 статьи 29.1,

статьей  31  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах

социальной  поддержки  населения Рязанской области", либо государственной

социальной    помощи    в  соответствии  с  Постановлением  Правительства

Рязанской  области  от  17.12.2014  N 387  "О  государственной социальной

помощи на основании социального контракта", относится Заявителя.

------------------------------

                      Расписка-уведомление

  в приеме от заявителя документов для расчета размера среднедушевого

    дохода семьи (размера дохода одиноко проживающего гражданина)

Заявитель: 

Адрес заявителя:

Ф.И.О. предоставившего документы:

(указывается Ф.И.О. полностью (последнее при наличии)).

Телефон предоставившего документы:

N	Наименование и реквизиты документов	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче докум. заявителю
		Подлинных	копий	Подлинных	В копиях	Подлинных	В копиях
1.
2.
3.
4.
5.

(должность сотрудника, принявшего документы)		(подпись, Ф.И.О.)

                           ______________________________________________

                           дата выдачи расписки

                           (указывается сотрудником, принявшим документы)

                           ______________________________________________

                           дата получения результата

                           (указывается сотрудником, принявшим документы"