Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    Форма

                                Заявление

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

________________________________________________________________________.

              наименование образовательных Организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Дата рождения: __________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении

_________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

Адрес места   фактического   проживания   совпадает   с   адресом   места

жительства: да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

                                     указывается только если не совпадает

                                         с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты  документа,  подтверждающего  установление  опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии)____________________________________

Номер телефона (при наличии)_____________________________________________

В качестве языка образования,  родного  языка  из  числа  языков  народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность   в   обучении   ребенка   по  адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                             (нужное подчеркнуть).

Потребность в создании специальных условий   для организации  обучения  и

воспитания ребенка-инвалида в соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  Да/нет, если Да - указать основание

Желаемая дата приема на обучение ______________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию:____________________

_________________________________________________________________________

    Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся

                            в Организации

Имеется право   на   специальные   меры поддержки   (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    Да/нет, если Да - указать основание права внеочередного приема

                          или первоочередного приема

Направленность группы ___________________________________________________

                       общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая,

                                        оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование и

   реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                     оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                             полный день, кратковременное пребывание

(нужное отметить):

	При отсутствии места в группе с режимом полного дня пребывания согласен на посещение группы в режиме кратковременного дня (5 часов)
	При отсутствии места в группе с кратковременным режимом пребывания согласен на посещение группы в режиме полного дня (8 - 14 часов