Приложение N 3. Аттестационный лист специалиста

Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
медицинским и фармацевтическим работникам"

                                                    Рекомендуемый образец

                       Аттестационный лист специалиста

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Сведения об образовании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (уровень образования, сведения о дополнительном

      профессиональном образовании, реквизиты документов об образовании

          и о квалификации, включая номер и дату выдачи документа об

                               образовании

        и о квалификации, наименование организации, выдавшей документ

                       об образовании и о квалификации)

4. Сведения о трудовой деятельности

с __________ по _________ _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (период осуществления трудовой деятельности, должность, наименование

        организации - работодателя, адрес в пределах места нахождения)

          (подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров

                              организации,

                   работником которой является специалист)

5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ______ лет

6. Наименование  специальности   (должности),   по   которой   проводится

аттестация для присвоения квалификационной категории

_________________________________________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _________ лет

8.  Сведения   об    имеющейся      квалификационной     категории     по

специальности (должности), по которой проводится аттестация

_________________________________________________________________________

           (квалификационная категория, специальность (должность),

                  по которой она присвоена, дата присвоения)

9.  Сведения   об   имеющихся   квалификационных  категориях    по   иным

специальностям (должностям)

_________________________________________________________________________

           (квалификационная категория, специальность (должность),

                  по которой она присвоена, дата присвоения)

10. Сведения   об   имеющихся   ученых   степенях   и   ученых    званиях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения)

11. Сведения      об     имеющихся     научных      трудах     (печатных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование научной работы, дата и место публикации)

12.   Сведения    об    имеющихся    изобретениях,     рационализаторских

предложениях, патентах

_________________________________________________________________________

     (регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений)

13. Знание иностранного языка

_________________________________________________________________________

14. Место работы и рабочий телефон

_________________________________________________________________________

15.  Почтовый   адрес   для   осуществления    переписки    по   вопросам

аттестации с аттестационной комиссией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Электронная почта (при наличии):

_________________________________________________________________________

17. Характеристика на специалиста:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (сведения о результативности

                  профессиональной деятельности специалиста,

                    деловых и профессиональных качествах)

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить/Отказать в присвоении _________________________________________

                                         (высшая, первая, вторая)

квалификационную(-ой)    категорию(-и)    по    специальности (должности)

_________________________________________________________________________

                   (наименование специальности (должности))

"__" _____________________ 20_ г. N ______________

(реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии)

Ответственный секретарь

экспертной группы _________________ _____________________________________

                      (подпись)    (фамилия, имя, отчество (при наличии))