Приложение N 1. Заявление об аттестации на квалификационную категорию

Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
медицинским и фармацевтическим работникам"

                                                                  Образец

                                     Председателю аттестационной комиссии

                          _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          _______________________________________________

                                    (должность, наименование организации,

                                                           специальность)

                          _______________________________________________

                                              (номер основного документа,

                                     удостоверяющего личность, сведения о

                                         дате выдачи указанного документа

                                                   и выдавшем его органе,

                          страховой номер индивидуального лицевого счета)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                              (адрес, контактный телефон,

                                                 адрес электронной почты)

                                  Заявление

     Прошу аттестовать на ______________________________ квалификационную

категорию по специальности _____________________________________________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (сведения о наличии или отсутствии ранее присвоенной

   квалификационной категории; при наличии квалификационной категории

                     указывается дата ее присвоения)

     В соответствии с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ     "О          персональных               данных"            я,

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

в   целях   оценки    квалификации    даю   свое     письменное  согласие

министерству  здравоохранения  Воронежской  области,    расположенному по

адресу:   394018,    г. Воронеж,    ул. Красноармейская,    д. 52д,    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных, к которым  относятся:  фамилия,  имя,

отчество;  пол;  день,   месяц,   год   и   место     рождения; документ,

удостоверяющий  личность  и  его  реквизиты;   почтовый     индекс, адрес

регистрации по месту жительства  (месту  пребывания)  и  почтовый  адрес;

телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной почты;

сведения об образовании; сведения о трудовой деятельности; иные сведения,

указанные в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю свое согласие  на  осуществление  следующих   действий с

персональными  данными:   сбор,   запись,   систематизация,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передача  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных  данных,  а  также  иных

действий, необходимых для обработки  персональных  данных  (в  том  числе

обработку  персональных  данных   посредством   запросов     информации и

необходимых документов).

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"___" __________ 20___ г.                            ____________________

                                                            (подпись)