Приложение 7. Форма заявления о внесении изменений в акт об аттестации специалиста в области ветеринарии

Приложение 7
к Административному регламенту
департамента ветеринарии
Краснодарского края
предоставления департаментом ветеринарии
Краснодарского края государственной услуги
"Проведение аттестации специалистов
в области ветеринарии"

Форма

                                       В департамент ветеринарии

                                       Краснодарского края

                                       От (фамилия, имя, отчество (при

                                       наличии) заявителя)

                                       (фактический адрес пребывания,

                                       номер телефона,

                                       адрес электронной почты, реквизиты

                                       документа, удостоверяющего

                                       личность заявителя)

Заявление
о внесении изменений в акт об аттестации специалиста в области ветеринарии

     В связи со _________________________________________________________

                    (указать причины: сменой фамилии/имени/отчества)

прошу Вас внести изменения в акт департамента ветеринарии  Краснодарского

края об аттестации специалиста в области ветеринарии от _______ N ______,

заменив _________________________________________________________________

                  (указать какие изменения необходимо внести;

_________________________________________________________________________

 указать наименование документа, подтверждающего изменение, его номер и

                              дату выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результаты  предоставления  государственной   услуги   по   внесению

изменений в акт об аттестации специалиста  в  области  ветеринарии  прошу

направить:

N п/п	Отметка о выборе способа	Способ получения результата государственной услуги
1.		Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на адрес, указанный в заявлении
2.		Заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении на следующий адрес:
	Индекс
	Регион
	Район
	Город
	Населенный пункт
	Улица
	Дом
	Корпус
	Квартира
3.		На адрес электронной почты, указанный в заявлении
4.		Получу лично в депветеринарии края

     Даю согласие на обработку моих персональных данных,  содержащихся  в

заявлении и прилагаемых  к  нему  документах,  в  порядке,  установленном

законодательством Российской Федерации в области персональных данных(*).

Дата "___" _______________ г.

Подпись заявителя __________      ____________________/(Ф.И.О. заявителя)

-----------------------------

(*) Федеральный закон от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Начальник отдела организации лабораторно-диагностической деятельности и ветеринарно-санитарной экспертизы департамента ветеринарии Краснодарского края

Н.П. Радуль