Клинические рекомендации "Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия" (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

Клинические рекомендации
"Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия"
(утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2024 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

G61.8 - Другие воспалительные полиневропатии

G61.9 - Воспалительная полиневропатия неуточненная

G62.8 - Другие уточненные полиневропатии

G62.9 - Полиневропатия неуточненная

Возрастная группа: Взрослые

Год утверждения (частота пересмотра): 2024

Профессиональные ассоциации:

Всероссийское общество неврологов

РОО "Общество специалистов по нервно-мышечным болезням"

Союз реабилитологов России

Ключевые слова

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

Вялый тетрапарез

Электронейромиография

Внутривенная высокодозная иммунотерапия

Иммуноглобулин человека нормальный

Глюкокортикоиды

Высокообъемный терапевтический плазмаферез.

Список сокращений

EAN	-	European Academy of Neurology (Европейская Академия Неврологии)
PNS	-	Peripheral Nerve Society (Общество специалистов по заболеваниям периферических нервов)
ВВИГ	-	внутривенный #иммуноглобулин человека нормальный**
ВВИТ	-	внутривенная высокодозная иммунотерапия
ГК	-	глюкокортикоиды
МГНЗ	-	моноклональная гаммапатия неопределенного значения
ПФ	-	высокообъемный терапевтический плазмаферез
ХВДП	-	хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия
ЦСЖ	-	цереброспинальная жидкость
ЭНМГ	-	электронейромиография стимуляционная одного и более нервов

Термины и определения

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) - группа хронических дизиммунных нейропатий, гетерогенных по клинической картине, характеризующихся прогрессирующим в течение более 8 недель генерализованным поражением проксимальных и дистальных отделов толстых чувствительных и двигательных нервных волокон.

Первичная патогенетическая терапия ХВДП - лечение, получаемое пациентом впервые после установления диагноза. В рамках первичной патогенетической терапии ХВДП проводится лечение препаратами и методами первой линии: ГК, ВВИТ или ПФ.

Поддерживающая патогенетическая терапия ХВДП - лечение, получаемое пациентом с целью поддержания стабильного состояния, ремиссии, профилактики рецидива. В рамках поддерживающей терапии назначаются препараты и методы первой и/или второй линии.

Глюкокортикоиды (ГК) - синтетические препараты (аналоги эндогенных гормонов, продуцируемых корой надпочечников), которые оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действия. ГК - это медикаментозный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии. Высокодозная терапия ГК подразумевает пероральный прием препаратов в дозе 1 мг на кг веса пациента ежедневно или через день в течение 1 - 2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до минимальной поддерживающей или до полной отмены препарата.

Высокообъемный терапевтический плазмаферез (ПФ) - это экстракорпоральный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии. Высокообъемный плазмаферез подразумевает удаление плазмы суммарно за курс не менее 140 мл/кг веса пациента.

Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ) - медикаментозный метод патогенетической терапии ХВДП первой линии, при котором назначаются препараты внутривенного иммуноглобулина человека нормального (ВВИГ) с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95 %. ВВИТ подразумевает введение препарата в суммарной курсовой дозе 2 грамма на килограмм веса пациента. Поддерживающая иммунотерапия ВВИГ проводится с введением доз, подобранных индивидуально для каждого пациента (от 0,4 до 2 граммов на килограмм веса пациента), с вариативным режимом введения.

Моноклональная гаммапатия неопределенного значения (МГНЗ) - состояние, часто ассоциированное с ХВДП, характеризующееся секрецией парапротеина при отсутствии клинико-лабораторной картины гемобластоза.

1. Краткая информация по заболевания или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия (ХВДП) - группа гетерогенных по клинической картине приобретенных, дизиммунных нейропатий, характеризующихся прогрессирующим более 8 недель или рецидивирующим течением, имеющие электрофизиологические и патоморфологические признаки демиелинизации периферических нервов, и отвечающие на иммуносупрессивную или иммуномодулирующую терапию [1].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

На сегодняшний день четкие механизмы, причины развития, а также триггерные факторы заболевания до конца не изучены, однако дизиммунный генез ХВДП не вызывает сомнения. Ряд экспериментальных работ на моделях животных, а также ответ на иммуносупрессивную и иммуномодулирующую терапию указывают на неоспоримое участие в патогенезе болезни как клеточно-опосредованного, так и гуморального иммунитета [2, 3]. Участие клеточного иммунитета подтверждается наличием воспалительных инфильтратов в биоптатах икроножного нерва, представленных CD8+ T-клетками, CD4+ T-клетками, макрофагами; изменением активности Т-клеточного звена иммунитета, повышением экспрессии цитокинов и других провоспалительных медиаторов в крови и ЦСЖ больных ХВДП [4 - 6]. Участие в патогенезе гуморального иммунитета подтверждается обнаружением в биоптатах икроножного нерва депозитов комплемента и иммуноглобулина на поверхности шванновских клеток и в компактном слое миелина, наличием антител в сыворотке больных, созданием экспериментальных моделей с активной иммунизацией разных структур нерва, а эффективностью ПФ [7 - 9].

В течение последних 5 лет были обнаружены антитела, ассоциированные с ХВДП, относящиеся к нодальным и паранодальным белкам - нейрофасцин - 140, 155 и 186 (NF-140, NF-155, NF-186), контактин-1 (CNTN1), контактин-ассоциированный белок 1 (Caspr1), нодальные изоформы нейрофасцина. Перечисленные антитела часто связаны с тяжелым течением заболевания, ранним вторичным аксональным повреждением и плохим ответом на ГК и ВВИГ [10 - 12]. Количество больных ХВДП, имеющих антитела к паранодальным белкам, составляет порядка 10 % [10 - 14].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Распространенность ХВДП в мире составляет от 1 до 9 на 100.000 человек [9, 15, 16]. ХВДП входит в Перечень редких (орфанных) болезней Министерства здравоохранения РФ (от 25.02.2020 г.). Средний возраст дебюта болезни около 50 лет, но заболевание может диагностироваться в любом возрасте [17]. Соотношение мужчин и женщин - 2:1 [9, 15, 16]. По данным Супоневой Н.А., распространенность ХВДП в РФ находится в пределах 1 - 3 на 100.000 человек [18]. Согласно результатам исследований Кантимировой Е.А. (на примере ЗАТО Железногорск Красноярского края), распространенность ХВДП, включая сенсорный вариант болезни, составила 25,5 на 100 тыс. взрослого населения [17]. Крупных эпидемиологических исследований по распространенности ХВДП в РФ не проводилось.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

G61.8 - Другие воспалительные полиневропатии

G61.9 - Воспалительная полиневропатия неуточненная

G62.8 - Другие уточненные полиневропатии

G62.9 - Полиневропатия неуточненная.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Выделение клинических вариантов ХВДП (типичного и других) важно по причине значительной вариативности клинико-электрофизиологической картины, иммунопатогенеза, ответа на разные виды патогенетической терапии (Таблица 1) [1, 8, 9, 15, 19, 20].

Таблица 1. Типичная и варианты ХВДП [1, 8, 9, 15, 19, 20]

ХВДП	Доля среди всех вариантов ХВДП
1. Типичная ХВДП	50 - 70 %
2. Мультифокальная ХВДП (или мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия; или синдром Льюиса-Самнера)	6 - 35 %
3. Сенсорная ХВДП	5 - 35 %
4. Дистальная ХВДП или дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия	2 - 17 %
5. Моторная ХВДП	5 - 10 %
6. Фокальная ХВДП	1 %

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Наиболее распространенной является типичная ХВДП, клиническая картина которой характеризуется наличием [1, 8, 9, 19, 20]:

симметричного вялого тетрапареза с равномерным вовлечением дистальных и проксимальных отделов конечностей;

нарушений поверхностной и глубокой чувствительности по полиневритическому типу (по типу "перчаток и гольф/носков");

сенситивной атаксии, тремора рук;

снижением или выпадением сухожильных рефлексов.

Крайне редко наблюдается вовлечение дыхательной мускулатуры и поражение черепных нервов (чаще лицевого нерва). На поздних стадиях болезни возможно развитие гипотрофии мышц. Двигательные нарушения обычно более выражены, чем чувствительные. Вегетативные нарушения и нейропатический болевой синдром не характерны для типичной ХВДП. Признаков нарушения функции ЦНС и тазовых органов не наблюдается. Степень неврологического дефицита может варьировать от легкой без существенного ограничения передвижения и самообслуживания до тяжелой с полной зависимостью от посторонней помощи [1, 8, 9, 19, 20].

Вторым по распространенности вариантом ХВДП является мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия (от англ. multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) или синдром Льюиса-Самнера. Клиническая картина, в отличие от типичной ХВДП, характеризуется асимметрией нарушений и поражением по типу множественной мононейропатии. Свойственно преимущественное вовлечение верхних конечностей. У части больных по мере развития болезни симптоматика может перейти в типичную симметричную ХВДП [1, 8, 9, 19 - 21].

На долю сенсорного варианта ХВДП, который часто дебютирует с поражения нижних конечностей, приходится до 5 - 35 % от всех вариантов болезни. Характерны сенситивная атаксия и полиневритический тип чувствительных нарушений. Мышечная слабость отсутствует. При наличии нейрофизиологических признаков поражения моторных нервных волокон по данным электронейромиографии стимуляционной одного и более нервов (ЭНМГ) устанавливается диагноз "преимущественно сенсорный вариант ХВДП". Долгосрочные исследования показали, что сенсорный вариант ХВДП часто является преходящей клинической стадией болезни, которая предшествует появлению мышечной слабости примерно у 70 % пациентов [1, 8, 9, 19, 20, 22].

Дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия (от англ. distal acquired demyelinating symmetric neuropathy, DADS) - вариант ХВДП с преимущественным или изолированным вовлечением дистальных отделов конечностей (кистей и стоп), с типичной картиной симметричного полиневритического сенсомоторного поражения [1, 8, 9, 19, 20, 23, 24]. Диагностика данного варианта осложняется схожестью клинических проявлений с наследственной моторно-сенсорной нейропатией, с парапротеинемическими демиелинизирующими нейропатиями, а также с полинейропатиями другого генеза (Приложение А3).

Моторный вариант болезни обнаруживается у 4 - 10 % пациентов с ХВДП. Характеризуется минимальной выраженностью (преимущественно моторная ХВДП) или отсутствием сенсорного дефицита, симметричным вялым тетрапарезом с вовлечением проксимальных и дистальных отделов, а также недостаточным ответом на патогенетическую терапию 1 линии: ГК и ПФ [1, 20, 25].

При фокальном варианте ХВДП в патологический процесс вовлекаются плечевое или пояснично-крестцовое сплетение, периферические нервы 1 - 3 сегментов с одной стороны, еще реже симптоматика представлена в виде мононейропатии. Фокальный вариант ХВДП некоторыми авторами рассматривается как форма синдрома Льюиса-Самнера. С течением времени возможна генерализация патологического процесса и трансформация клинической картины в типичный симметричный или мультифокальный асимметричный варианты ХВДП [1, 8, 9, 19, 20].

При типичной ХВДП и ее вариантах неврологические нарушения в подавляющем большинстве случаев неуклонно прогрессируют или наблюдается волнообразно-рецидивирующее хроническое течение с нарастанием симптомов более 8 недель. До 16 % случаев ХВДП может развиваться остро и в дебюте по клинико-анамнестическим, нейрофизиологическим характеристикам не отличается от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП). Надежных инструментальных и лабораторных методов для проведения дифференциального диагноза между ХВДП с острым началом и ОВДП на момент дебюта нет. Диагноз ХВДП при остром развитии симптоматики устанавливается в случае прогрессирования нарушений в течение более 8 недель или при наличии 3х эпизодов ухудшений, несмотря на проводимую патогенетическую терапию [1, 8, 9, 18, 19, 20].

В настоящий момент рассматривают отдельно (не в рамках вариантов ХВДП) хроническую иммунную сенсорную полирадикулопатию и ХВДП, ассоциированную с антителами к нодальным и паранодальным антигенам. Симптомокомплекс при хронической иммунной сенсорной полирадикулопатии представлен выраженной сенситивной атаксией и чувствительными полиневритическими нарушениями; а диагностика может вызвать значительные затруднения, поскольку при ЭНМГ-исследовании патологические изменения не выявляются вследствие поражения сенсорных корешков на преганглионарном уровне и интактности двигательных волокон. Для ХВДП, ассоциированной с IgG4 антителами к нейрофасцину-155 и контактину-1, характерны более ранний возраст дебюта заболевания, сенситивная атаксия, выраженный тремор конечностей, а также вовлечение центральной нервной системы у ряда больных; возможно агрессивное течение заболевания и раннее вторичное вовлечение аксонов периферических нервов [1, 10 - 14, 19, 20, 26].

ХВДП может развиваться и при таких состояниях и заболеваниях, как с сахарный диабет, моноклональная гаммапатия IgG или IgA неопределенного значения, моноклональная гаммапатия IgM без антител к MAG, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования. Однако в настоящий момент не получено убедительных доказательств взаимосвязи ХВДП с этими заболеваниями. В некоторых случаях ХВДП может быть вызвана приемом лекарств или биологических препаратов [1, 10 - 14, 19, 20].

Дифференциальный диагноз при типичной ХВДП и ее вариантах представлен в Приложении А3.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендуется подозревать ХВДП у пациентов с прогрессированием вялого тетрапареза и чувствительных нарушений по полиневритическому типу в течение более 8 недель с целью своевременной диагностики заболевания [1, 9, 19, 27 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: пациенты предъявляют жалобы на слабость мышц рук и преимущественно ног, изменение походки, трудности при беге и подъеме по лестнице; на онемение, снижение чувствительности кистей и стоп. В ряде случаев беспокоит неустойчивость при ходьбе. Жалобы на нейропатическую боль, нарушение зрения, глотания, дыхания, функции тазовых органов не характерны. При опросе следует обращать внимание на срок прогрессирования симптоматики, наличие сопутствующих соматических заболеваний, преморбидный фон, наследственный анамнез по нервно-мышечным заболеваниям.

2.2 Физикальное обследование

Рекомендуется сопоставлять результаты опроса и физикального обследования с критериями диагностики ХВДП EAN/PNS от 2021 года у пациентов с подозрением на ХВДП с целью повышения достоверности диагностики (Приложение А3) [1, 9, 19, 27 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендуется проведение лабораторных исследований: общего (клинического) анализа крови, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка в крови, исследование уровня альбумина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня аспарт-трансаминазы в крови, исследование уровня аланин-трансаминазы в крови, исследование уровня С-реактивного белка в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови), определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) и исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определения антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, исследования уровня гликированного гемоглобина и определения уровня витаминов В12 (цианокобаламина), фолиевой кислоты, гомоцистеина в сыворотке крови, общего (клинического) анализа мочи пациентам с подозрением на ХВДП с дифференциально-диагностической целью (Приложение А3) [1, 9, 19, 27 - 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение исследования моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови и в моче методом иммунофиксации пациентам с подозрением на ХВДП с дифференциально-диагностической целью (Приложение А3) [1, 9, 19, 27 - 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: дифференциальный диагноз представлен в Приложении А3. При необходимости список дополнительных лабораторных методов обследования может быть расширен и дополнен такими исследованиями, как определение в крови антител к возбудителям иксодовых клещевых боррелиозов группы Borrelia burgdorferi sensu lato, содержания ревматоидного фактора, уровня С-реактивного белка, содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену, содержания антител к экстрагируемым ядерным антигенам в крови, антител к ДНК нативной, содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP), содержания антител к цитоплазме нейтрофилов в крови; анализ крови на антинейрональные антитела; антитела к ганглиозидам периферических нервов, криоглобулины, молекулярно-генетическое обследование и другие.

Рекомендуется проведение спинномозговой пункции с проведением общего (клинического) анализа спинномозговой жидкости пациентам с возможной ХВДП (при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни; Приложение А3), при остром дебюте заболевания, а также при подозрении на инфекционный или лимфопролиферативный генез полирадикулонейропатии с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1, 9, 19, 32 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: не рекомендуется проводить диагностическую спинномозговую пункцию, если имеется полное соответствие клиническим и электродиагностическим критериям ХВДП [1]. При ХВДП в 83 - 95 % случаев уровень белка в ЦСЖ повышен при нормальном цитозе < 10/мм ³. Следует корректировать норму уровня белка в ликворе с учетом возраста (> 0.5 г/л до 50 лет и > 0.6 г/л после 50 лет) [1, 32 - 34]. Нормальный уровень белка в ликворе не исключает диагноз "ХВДП". При выявлении плеоцитоза > 50/мм ³ требуется исключение иных причин неврологических нарушений (нейроинфекций, нейросаркоидоза, злокачественного лимфопролиферативного процесса и др.) [19, 35 - 36].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется проведение электронейромиографии стимуляционной периферических нервов пациентам с подозрением на ХВДП с целью уточнения уровня поражения периферического нейромоторного аппарата и характера повреждения нервных волокон [1, 9, 19, 37 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: у больных ХВДП при ЭНМГ выявляется генерализованный, чаще симметричный, сенсомоторный невральный уровень поражения первично демиелинизирующего типа, для которого характерно значительное снижение моторной скорости распространения возбуждения (СРВм), увеличение дистальной латентности моторных ответов, увеличение минимальной латентности F-волн, наличие блоков проведения по двигательным нервам (снижение амплитуды проксимального М-ответа по отношению к дистальному на 30 % и более) или патологической темпоральной дисперсии (полифазия и увеличение длительности проксимального моторного ответа на 30 % относительно дистального) [1, 37 - 40]. В Приложении А3 (электродиагностические критерии ХВДП) указан рекомендованный объем нейрофизиологического исследования. Во время проведения ЭНМГ температура кожи должна поддерживаться в области ладони на уровне не ниже 33 °С и наружной лодыжки не ниже 30 °С [1].

Рекомендуется сопоставлять результаты ЭНМГ-исследования с электродиагностическими критериями ХВДП (EAN/PNS, 2021) с целью повышения достоверности диагностики (Приложение А3) [1, 9, 19, 37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов (одна анатомическая область) и стволов плечевых сплетений пациентам с возможной ХВДП (при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни; Приложение А3) с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1, 9, 19, 45 - 50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: УЗИ периферических нервов и стволов плечевых сплетений входит в поддерживающие критерии диагностики ХВДП (Приложение А3). При ХВДП в 40 - 80 % случаев отмечается увеличение площади поперечного сечения спинальных нервов, стволов плечевых сплетений, периферических нервов вне зон туннелей, а также наличие интраневральных сонографических изменений (увеличение отдельных фасцикул, чередование гипо- и гиперэхогенных увеличенных фасцикул). В Приложении А3 указан рекомендованный минимальный объем сонографического исследования. Результат УЗИ периферических нервов не коррелирует с выраженностью клинических проявлений, а отсутствие изменений не исключает диагноз ХВДП [45 - 50].

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) плечевого или пояснично-крестцового нервных сплетений (величина магнитной индукции > 1 Тл, визуализационные изображения в стандартных Т1 и Т2 режимах, а также в режимах STIR и DTI) пациентам с возможной ХВДП (при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни; Приложение А3) с целью подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1, 9, 19, 41 - 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: МРТ сплетений входит в поддерживающие критерии диагностики ХВДП (Приложение А3). Повышение интенсивности сигнала от стволов плечевого или пояснично-крестцового сплетений в режиме T2-STIR и DTI и/или гипертрофия (утолщение) спинальных нервов, стволов сплетений выявляется у 44 - 82 % пациентов с ХВДП. Отсутствие изменений при МРТ-исследовании не исключает диагноз ХВДП [4 - 44].

Рекомендуется проведение биопсии периферического нерва пациентам с возможной ХВДП (при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни; Приложение А3) с целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики [1, 9, 19, 51 - 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: морфологическое исследование нерва входит в поддерживающие критерии диагностики ХВДП (Приложение А3). Проводится биопсия чувствительного нерва (чаще икроножного) [52 - 54]. Для ХВДП характерны следующие морфологические изменения: образования по типу "луковичных головок", признаки периваскулярного воспаления, сегментарная макрофаг-индуцированная демиелинизация, аксональная дегенерация, ремиелинизация [9, 19, 52 - 55].

Рекомендуется устанавливать диагноз ХВДП согласно клиническим, электродиагностическим, поддерживающим и иммунологическим критериям (приложение А3), в диагнозе указывать категорию диагноза (приложение А3) [1, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется при постановке диагноза ХВДП по совокупности клинических и параклинических данных определять категорию диагноза EAN/PNS (2021) с целью повышения достоверности диагностики (Приложение А3) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

2.5. Иные диагностические исследования

Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с другими неврологическими заболеваниями пациентам с подозрением на ХВДП с целью уточнения диагноза (Приложение А3) [1, 9, 19, 58 - 61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применения методов лечения

3.1 Патогенетическая терапия первой линии

Рекомендуется в рамках патогенетической терапии 1 линии назначать пациентам с ХВДП высокодозную внутривенную иммунотерапию (ВВИТ) (раздел 3.1.1) или высокодозную терапию глюкокортикоидами (ГК) (раздел 3.1.2) [1, 19, 27, 62 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Рекомендуется при неэффективности ВВИТ или ГК, проводить высокообъемный терапевтический плазмаферез (ПФ) (раздел 3.1.3) [1, 19, 27, 62 - 83].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарий: выше указанные методы патогенетического лечения имеют равнозначный терапевтический эффект в краткосрочной перспективе [1, 9, 19]. При недостаточной эффективности монотерапии или появлении побочных эффектов возможен переход с одного вида терапии первой линии на другой. Допускается комбинация ГК и ВВИГ, ГК и ПФ; возможно внутривенное введение иммуноглобулина нормального человеческого по завершению курса ПФ.

Рекомендуется взвешено подходить к началу лечения, учитывать особенности течения заболевания, с целью достижения максимальной эффективности патогенетической терапии [1, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при стационарном непрогрессирующем течении болезни, минимальной выраженности неврологического дефицита (INCAT < 2) не рекомендуется начинать патогенетическую терапию, оставив пациента под динамическим наблюдением. Патогенетическая терапия показана пациентам с ХВДП при прогрессировании болезни или рецидиве, остром дебюте, при наличии неврологического дефицита, влияющего на передвижение и самообслуживание.

Рекомендуется в выборе метода терапии первой линии отдать предпочтение ВВИТ пациентам с ХВДП, ассоциированной с сахарным диабетом, при вариантах заболевания (мультифокальном, моторном, сенсорном, фокальном), а также при наличии сопутствующих хронических соматических болезней, с целью достижения максимальной эффективности лечения и профилактики побочных эффектов [1, 9, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется оценивать статус активности ХВДП по шкале CDAS (приложение Г5) для определения необходимости в продолжении поддерживающей патогенетической терапии [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

3.1.1 Внутривенная высокодозная иммунотерапия (ВВИТ)

Рекомендуется перед проведением стартовой ВВИТ исследование уровня иммуноглобулина A в крови пациентам с ХВДП с целью выявления IgA-иммунодефицита [63 - 65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: тяжелые анафилактические реакции при ВВИГ встречаются крайне редко. Чаще они развиваются у пациентов с дефицитом IgA, вызванным наличием антител (IgG или реже IgE), которые, взаимодействуя с IgA в препарате ВВИГ, могут вызвать анафилактическую реакцию. Уровень IgA, при котором состояние определяется как IgA-иммунодефицит, составляет в среднем < 7 мг/дл (0,07 г/л; 5 - 10 мг/дл). При показателях уровня IgA выше 7 мг/дл, но в 2 раза ниже нормальных значений, состояние может быть расценено как частичный дефицит IgA. Риск побочных эффектов, связанный с наличием дефицита IgA, не должен рассматриваться как абсолютное противопоказание к проведению терапии. В таких случаях проводится премедикация; внутривенно вводить препарат иммуноглобулина человека нормального**, содержащий наименьшее количество IgA; не превышать рекомендуемую в инструкции скорость введения препарата.

Рекомендуется проведение ВВИТ препаратами иммуноглобулина человека нормального** с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95 % в стартовой курсовой дозе 2 г/кг пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии [1, 9, 19, 62, 66 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: стартовое внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального проводят в условиях круглосуточного стационара в режиме ежедневных инфузий в дозе 0.4 г/кг/сутки в течение 5 дней (суммарно на курс 2 грамма препарата на кг веса пациента) [1, 70].

Рекомендуется после стартового курса проведение 2 - 5 поддерживающих курсов ВВИТ препаратами иммуноглобулина человека нормального** в дозе 1 г/кг в режиме раз в 3 недели (или еще одного курса в дозе 2 г/кг через 4 недели после стартового курса) пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии и достоверного определения эффективности ВВИТ [1, 9, 18, 62, 66 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Рекомендуется при эффективности ВВИТ поддерживающая терапия препаратами иммуноглобулина человека нормального** по персонализированным курсовым дозам и схемам введения пациентам с ХВДП, ответившим на стартовую ВВИТ, с целью профилактики рецидива заболевания и поддержания ремиссии [1, 9, 19, 66 - 70].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в поддерживающем режиме при ХВДП ВВИГ могут вводиться в условиях круглосуточного или дневного стационара по схемам [1, 9, 19, 70]:

суммарная доза 0.4 г/кг, введение за 1 день, кратность введения - 1 - 2 раза в неделю;

суммарная доза 1 г/кг, введение за 2 - 3 дня, кратность введения - каждые 3 - 4 недели;

суммарная доза 2 г/кг, введение за 3 - 5 дней, кратность введения - каждые 4 - 6 недели.

При стабильном состоянии пациента в течение 6 - 12 месяцев, которое было достигнуто и поддерживается на фоне регулярных повторных инфузий ВВИГ, рекомендовано постепенное снижение дозы и/или увеличение интервала между введениями препарата. В случае ВВИГ-зависимости, когда ремиссия поддерживается регулярной ВВИТ, а при нарушении режима ВВИТ состояние ухудшается, введения ВВИГ проводится максимально длительно [1, 9, 19, 59, 63 - 70].

3.1.2 Подкожное введение иммуноглобулина нормального человеческого

Рекомендуется при эффективности ВВИТ поддерживающее подкожное введение #иммуноглобулина нормального человеческого** с содержанием иммуноглобулина класса G не менее 95 % по персонализированным курсовым дозам и схемам введения пациентам с ХВДП, ответившим на стартовую ВВИТ, с целью профилактики рецидива заболевания и поддержания ремиссии [84, 85, 86].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в поддерживающем режиме при ХВДП подкожный иммуноглобулин может вводиться в условиях стационара, амбулаторно или в домашних условиях по схеме [1, 9, 19, 67]: суммарная доза 0.4 г/кг, введение за 1 день, кратность введения - 1 раз в неделю. При неэффективности указанной схемы рекомендуется увеличить дозу и/или снизить кратность введения препарата.

3.1.3 Глюкокортикоиды (ГК)

Рекомендуется перед высокодозной терапией ГК проведение исследований: общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, общего (клинического) анализа мочи, определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) и исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определения антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), рентгенографии легких пациентам с ХВДП с целью выявления противопоказаний к данному методу лечения [1, 9, 19, 27 - 31, 87].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется лечение пероральными ГК или внутривенное введение препаратов в высоких дозах пациентам с ХВДП с целью патогенетической терапии [1, 19, 62, 74 - 78].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: в терапии ХВДП используются следующие ГК-препараты и схемы их применения [1, 74, 78]:

#преднизолон** перорально в дозе 1 - 2 мг/кг/сутки ежедневно или по альтернирующей схеме с чередованием "большой" (1 - 2 мг/кг) и "малой" (0,5 - 1 мг/кг) доз в течение 4 - 6 недель. При достижении клинического эффекта дозу ГК медленно снижают (в среднем, по 5 - 10 мг #преднизолона** в неделю) в течение нескольких месяцев до минимально поддерживающей дозы или полной отмены препарата [62, 89];

внутривенная введение #метилпреднизолона** в дозе по 1 г ежедневно в течение 3 - 5 дней (суммарная курсовая доза 3 - 5 г) с последующим переходом на внутривенное введение #метилпреднизолона** в дозе по 1 г 1 раз в неделю в течение 1 месяца, либо на пероральный прием ГК по вышеуказанной схеме [62, 90];

#дексаметазон** перорально по 40 мг ежедневно 4 дня - раз в месяц, в течение полугода [91].

Рекомендуется профилактика и мониторирование побочных эффектов у пациентов с ХВДП, находящихся на терапии ГК, с целью раннего их выявления и коррекции [87, 92].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: необходим контроль общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, уровней калия и натрия в крови в первый месяц терапии двукратно, далее ежемесячно. Один раз в 6 месяцев (или по показаниям) проводятся исследования: рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости., ЭГДС, осмотр врача-терапевта, врач-офтальмолога и врача-эндокринолога. На весь срок приема ГК необходимо назначение: препаратов калия; ингибиторов протонного насоса; препаратов кальция в комбинации с витамином D. При приеме ГК требуется строгое соблюдение диеты (стол N 9 по Певзнеру), регулярное измерение массы тела и артериального давления на периферических артериях.

Не рекомендуется применение ГК у пациентов с моторной формой ХВДП [1, 9, 19, 25].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: при моторной форме ХВДП ГК-терапия может ухудшить состояние; предпочтительны ВВИТ или введение #ритуксимаба** [1, 25, 93, 94].

3.1.4 Высокообъемный терапевтический плазмаферез (ПФ)

Рекомендуется перед ПФ проведение исследований: общего (клинического) и биохимического общетерапевтического анализов крови, общего (клинического) анализа мочи, определения антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) и исследования уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, определения антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) и антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, регистрации ЭКГ, ЭГДС, рентгенографии легких пациентам с ХВДП с целью выявления противопоказаний к данному методу лечения [79].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендуется проведение ПФ с суммарным объемом удаленной плазмы не меньше 140 мл/кг веса пациента за курс лечения пациентам с ХВДП с целью стартовой патогенетической терапии, при невозможности назначить ВВИТ и ГК [80, 95, 97].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: используются гравитационный непрерывный или мембранный (фильтрационный) методы. Сеансы ПФ проводятся через 1 - 2 дня N 3 - 5. Эффект плазмафереза, как правило, проявляется достаточно быстро, однако его продолжительность не велика (2 - 4 недели). ПФ предпочтителен при остром начале заболевания или быстром прогрессировании болезни.

Рекомендуется продолжить терапию ГК, ВВИТ или ПФ в поддерживающем режиме пациентам с ХВДП после проведения стартового ПФ с целью достижения ремиссии [1, 98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: ГК или ВВИТ назначаются по выше указанным схемам по завершению курса стартового ПФ. В качестве поддерживающей терапии сеансы ПФ проводятся с частотой 1 раз в 2 - 4 недели в суммарном объеме удаленной плазмы не менее 140 мл/кг в течение полугода, с дальнейшим увеличением интервала между сеансами индивидуально (до 1 раза в 3 - 6 месяцев).

Рекомендуется контролировать эффективность патогенетической терапии первой линии пациентам с ХВДП с применением оценки по шкалам NIS, INCAT, I-RODS и CDAS (см. Приложение Г2 - Г5) с целью оценки необходимости коррекции лечения [1, 9, 19, 59, 83, 88, 99 - 103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: контроль динамики состояния на фоне терапии должен осуществляться с помощью методов объективной оценки (Приложение А3): неврологический осмотр с использованием оценочных шкал (например, Neuropathy Impairment Score/NIS, Inflammatory Neuropathy Cause And Treatment/INCAT, Medical Research Council sum score/MRCss и Inflammatory Rasch-built Overall Disability Scale/I-RODS (Приложение Г1 - Г5). Оценка проводится через 4, 8 и 12 недель после начала терапии; по результатам - вывод об эффективности проводимого вида лечения, рассмотрение вопроса о коррекции тактики ведения. При полном отсутствии эффекта или недостаточной эффективности одного метода патогенетической терапии первой линии следует перейти на другой или комбинировать два метода. При неэффективности всех методов патогенетической терапии первой линии (ГК, ВВИГ, ПФ) следует пересмотреть диагноз; исключить ХВДП-подобные полинейропатии, если это не было сделано ранее (см. Приложение А3), комбинировать методы первой и второй линии, перейти на терапию второй линии.

3.2 Патогенетическая терапия второй линии

Рекомендуется при выборе препарата второй линии назначать препарат #Ритуксимаб** пациентам с ХВДП с целью достижения ремиссии [1, 62, 93, 94, 105, 106, 107].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: клинические исследования при ХВДП проводились для препаратов: азатиоприн**, циклоспорин**, циклофосфамид**, метотрексат**, ритуксимаб**, микофенолата мофетил**, интерферон бета-1а**. На момент разработки данных рекомендаций не существует исследований с достаточным уровнем доказательности для назначения того или иного препарата. Выбор препарата 2 линии индивидуален [1, 104, 105].

Имеются убедительные доказательства эффективности #Ритуксимаба** в терапии рефрактерных форм ХВДП [97], однако контролируемых исследований к настоящему времени не проведено.

#Ритуксимаб**: внутривенное введение по следующим схемам: по 375 мг/м ² один раз в неделю в течение 4 недель; или в дозе 1 г/м ² один раз в 2 недели N 2; или по 375 мг/м ² однократно каждые 6 месяцев. Препарат вводится в условиях стационара, за 30 минут до инфузии необходимо провести премедикацию: внутримышечное введение #дифенгидрамина, внутримышечное введение #дексаметазона** внутримышечно, #парацетамол** перорально, согласно инструкции к препарату. Побочные явления: инфузионные реакции, цитопения, аллергические реакции, инфекции [93, 94, 107 - 109].

Не рекомендуется при ХВДП назначать препараты алемтузумаб**, бортезомиб**, этанерцепт**, фампридин, флударабин**, абатацепт**, натализумаб** и такролимус** [1, 61, 105, 106].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.3 Симптоматическая терапия

Рекомендуется коррекция болевого синдрома пациентам с ХВДП с целью улучшения качества жизни [1, 110 - 112].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при ноцицептивной боли пациентам с ХВДП назначаются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или другие анальгетики и антипиретики согласно инструкции к препаратам. Наличие нейропатического болевого синдрома у пациента с подозрением на ХВДП требует проведения дифференциального диагноза с нейропатиями другого генеза (Приложение А3). В соответствии с рекомендациями EFNS по лечению нейропатической боли назначается препарат из терапии первой линии (монотерапия или комбинация): неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов, противоэпилептические препараты (габапентин), другие антидепрессанты (дулоксетин) [113].

3.4 Немедикаментозная терапия

Рекомендуется соблюдать правила ухода за малоподвижными пациентами в случае тяжелого течения ХВДП с целью профилактики осложнений [1, 9, 19, 62, 115, 116].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: необходимы профилактика пролежней, гипостатической пневмонии, контрактур, вторичных инфекционных осложнений, тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с ХВДП с целью улучшения двигательной функции и качества жизни [1, 62, 116 - 118].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарий: необходим комплексный подход, сочетающий лечебную физкультуру (ЛФК) с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях периферической нервной системы, физиолечение, процедуры по адаптации к условиям макросреды и клинико-психологическую адаптацию в соответствии с функциональным дефицитом пациента, применение вспомогательных устройств и технических средств (ортезы, дополнительная опора и т.п.), психологическую поддержку. Процесс реабилитации больных с ХВДП должен осуществляться непрерывно в поддерживающем режиме.

Рекомендуются занятия ЛФК всем пациентам с ХВДП с целью улучшения двигательной функции и качества жизни [1, 9, 62, 117].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: занятия ЛФК проводятся под контролем инструктора-методиста по лечебной физкультуре в режиме - по 60 минут 3 раза в неделю в течение не менее 12 недель.

Рекомендуются аэробные и силовые упражнения пациентам со стабильным течением ХВДП, находящихся на поддерживающей патогенетической терапии или в ремиссии, с целью увеличения мышечной силы и аэробной выносливости, уменьшения утомляемости [1, 9, 62, 118].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: аэробные упражнения выполняются по 20 - 30 мин 3 раза в неделю в течение не менее 12 недель. Силовые упражнения выполняются под контролем инструктора по лечебной физкультуре с комфортным для пациента весом, с проработкой основных групп мышц по схеме: 3 подхода по 12 повторений 3 раза в неделю в течение не менее 12 недель.

Рекомендуется при наличии показаний консультация и наблюдение медицинского психолога пациентам с ХВДП с целью коррекции сопутствующих хроническому заболеванию депрессии и тревоги, развитие которых обусловлено инвалидизацией, длительным приемом ГК [119 - 121].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

4.1 Санаторно-курортное лечение, методы медицинской реабилитации, основанные на использовании природных лечебных факторов

Методы санаторно-курортного лечения при ХВДП не разработаны [1, 9]. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 мая 2021 г. N 557н "Об утверждении классификации природных лечебных ресурсов, медицинских показаний и противопоказаний к их применению в лечебно-профилактических целях" применение природных лечебных ресурсов при ХВДП не показано [125]. В случае наличия у санаторно-курортной организации лицензии на медицинскую реабилитацию:

Рекомендуется проведение медицинской реабилитации всем пациентам с ХВДП с целью улучшения двигательной функции и качества жизни [1, 62, 115 - 118, 123].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: необходим комплексный подход, сочетающий лечебную физкультуру (ЛФК) с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях периферической нервной системы, физиолечение, процедуры по адаптации к условиям макросреды и клинико-психологическую адаптацию в соответствии с функциональным дефицитом пациента, применение вспомогательных устройств и технических средств (ортезы, дополнительная опора и т.п.), психологическую поддержку.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Методы профилактики развития ХВДП не разработаны [1, 9, 113].

Рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-невролога пациентам с ХВДП с целью оценки динамики заболевания с применением оценки по шкалам INCAT, I-RODS и CDAS (см. Приложение Г2 - Г5) и коррекции поддерживающей терапии [1, 9, 19, 88, 100 - 103, 115].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: пациентам, получающим патогенетическую терапию с целью ее коррекции и мониторинга побочных явлений необходимо посещение врача-невролога с частотой один раз в 1 - 3 месяца на весь срок проведения терапии. В случае стабильного состояния (ремиссия) возможно посещение врача-невролога один раз в полгода или по необходимости.

6. Организация оказания медицинской помощи

По показаниям на любом этапе заболевания рекомендовано проведение экспертизы (исследования) по вопросам утраты профессиональной и общей трудоспособности для установления группы инвалидности.

Показания для госпитализации пациента с ХВДП в медицинскую организацию:

1) Экстренная госпитализация (круглосуточный стационар) показана всем пациентам с ХВДП с острым или подострым дебютом для проведения дифференциального диагноза с другими полинейропатиями подобного течения (СГБ, порфирийная полинейропатия и т.д.) и патогенетической терапии (ПФ, ГК, ВВИТ); при появлении признаков дыхательной недостаточности, нарушении бульбарных функций, быстром прогрессировании у пациентов с ранее или вновь установленным диагнозом;

2) Плановая госпитализация (круглосуточный стационар) показана всем пациентам для проведения дифференциальной диагностики с ХВДП-подобными невропатиями, проведения спинномозговой пункции, начальной или поддерживающей патогенетической терапии первой линии (ВВИГ или пульс-терапия ГК), парентеральной патогенетической терапии второй линии в условиях ОРИТ с целью предупреждения обострения и прогрессии заболевания, реабилитационных мероприятий и симптоматической терапии.

Комментарии: поддерживающая патогенетическая терапия первой линии, симптоматическая терапия и реабилитация в остром периоде (или при обострении) также могут осуществляться в дневном стационаре, если у пациента нет нарушений жизненно важных функций и грубого двигательного дефицита (прикован к инвалидному креслу, проходит с опорой не больше 10 м). Реабилитация и симптоматическая терапия, а также терапия ГК в поддерживающем режиме могут проводиться в амбулаторных условиях.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:

1) Выписка пациента из медицинской организации при экстренной госпитализации возможна при выполнении в полном объеме всех необходимых диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий из пунктов 2 - 4 данных клинических рекомендаций; стабильном удовлетворительном состоянии пациента, сохранных витальных функциях.

2) Выписка пациента из медицинской организации при плановой госпитализации возможна при выполнении в полном объеме плановой терапии и реабилитационных мероприятий; стабильном удовлетворительном состоянии пациента, сохранных витальных функциях.

Показания к медицинской реабилитации в санаторно-курортных организациях:

1) В случае наличия у санаторно-курортной организации лицензии на медицинскую реабилитацию, медицинская помощь пациентам с ХВДП организуется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. N 788н "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых" [127].

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "[127]" следует читать "[126]"

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отдельные исследования показали, что наиболее значимыми факторами, влияющими на исход ХВДП, являются морфологические признаки активной демиелинизации большого числа нервных волокон и их аксональная дегенерация, лежащая в основе инвалидизации [122].

Ранняя постановка диагноза и инициация патогенетической терапии по рекомендованным схемам предупреждает развитие аксональной дегенерации и, таким образом, ассоциирована с меньшей инвалидизацией [123 - 125].

Тяжелый неврологический дефицит и прогрессирующее течение, сопутствующие соматические нарушения и сопутствующие болезни ЦНС, пожилой возраст в дебюте ХВДП являются неблагоприятными прогностическими факторами [122], в то время как подострое начало, симметричность изменений, отсутствие мышечных атрофий, ответ на терапию ГК в дебюте ХВДП, а также преимущественно дистальный паттерн вовлечения периферических нервов по данным ЭНМГ в начале болезни ассоциируются с благоприятным пятилетним прогнозом [123 - 125].

Больше 70 - 80 % пациентов отвечают на патогенетическую терапию первой линии [1, 9, 19, 59], во многих случаях удается достичь стойкой медикаментозной ремиссии, однако при долгосрочном наблюдении в большинстве случаев возможна инвалидизация разной степени выраженности, при этом 28 % пациентов нуждаются во вспомогательных средствах передвижения [123].

Критерии оценки качества медицинской помощи

N	Критерии качества	Оценка выполнения
1.	Выполнено сопоставление результатов опроса и физикального обследования с диагностическими критериями ХВДП EAN/PNS, 2021	Да/Нет
2.	Проведены лабораторные исследования пациентам с подозрением на ХВДП с дифференциально-диагностической целью	Да/Нет
3.	Проведено исследование моноклональности легких цепей иммуноглобулинов в крови и в моче методом иммунофиксации	Да/Нет
4.	Выполнен общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости	Да/Нет
5.	Проведена электронейромиография стимуляционная периферических нервов	Да/Нет
6.	Выполнено сопоставление результатов ЭНМГ с электродиагностическими критериями ХВДП EAN/PNS, 2021	Да/Нет
7.	Выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) периферических нервов (одна анатомическая область) и стволов плечевых сплетений при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни	Да/Нет
8.	Выполнена магнитно-резонансная томография плечевого или пояснично-крестцового нервных сплетений при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни	Да/Нет
9.	Выполнена биопсия периферического нерва при отсутствии полного соответствия клиническим и электродиагностическим критериям болезни	Да/Нет
10.	Диагноз ХВДП установлен согласно клиническим, электродиагностическим, поддерживающим и иммунологическим критериям с указанием категории диагноза	Да/Нет
11.	Проведена дифференциальная диагностика с другими неврологическими заболеваниями	Да/Нет

12.	В рамках патогенетической терапии 1 линии назначена ВВИТ или высокодозная терапия глюкокортикоидами	Да/Нет
13.	При неэффективности ВВИТ или ГК, проведен высокообъемный терапевтический плазмаферез	Да/Нет
14.	При неэффективности патогенетической терапии 1 линии назначены препараты патогенетической терапии 2 линии	Да/Нет
15.	Оценена эффективность патогенетической терапии с применением оценки по шкалам NIS, INCAT, I-RODS и CDAS	Да/Нет
16.	Назначена симптоматическая терапия и немедикаментозная терапия при необходимости	Да/Нет
17.	Проведена медицинская реабилитация	Да/Нет
18.	Проводится диспансерное наблюдение у врача-невролога с целью оценки динамики заболевания с применением оценки по шкалам INCAT, I-RODS и CDAS и коррекции поддерживающей терапии	Да/Нет

Список литературы

1.	Van den Bergh PYK, van Doorn PA, Hadden RDM, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision. J PeripherNerv Syst. 2021 Sep;26(3):242-268.
2.	Toyka KV, Gold R. The pathogenesis of CIDP: rationale for treatment with immunomodulatory agents. Neurology. 2003 Apr 1;60(8 Suppl 3):2-7.
3.	Lewis R. A. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy //Neurologic clinics. - 2007. - Т. 25. - N 1. - С. 71-87.
4.	Cornblath D. R. et al. Quantitative analysis of endoneurial T-cells in human sural nerve biopsies //Journal of neuroimmunology. - 1990. - Т. 26. - N 2. - С. 113-118.
5.	Schmidt B. et al. Inflammatory infiltrates in sural nerve biopsies in Guillain-Barre syndrome and chronic inflammatory demyelinating neuropathy //Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine. - 1996. - Т. 19. - N 4. - С. 474-487.
6.	Pollard J. D. et al. Activated T cells of nonneural specificity open the blood nerve barrier to circulating antibody //Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society. - 1995. - Т. 37. - N 4. - С. 467-475.
7.	Dalakas M. C., Engel W. K. Immunoglobulin and complement deposits in nerves of patients with chronic relapsing polyneuropathy //Archives of neurology. - 1980. - Т. 37. - N 10. - С. 637-640.
8.	Mathey E. K. et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from pathology to phenotype //J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2015. - Т. 86. - N 9. - С. 973-985.
9.	Dyck P. J. B., Tracy J. A. History, diagnosis, and management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy //Mayo Clinic Proceedings. - Elsevier, 2018. - Т. 93. - N 6. - С. 777-793.
10.	Querol L. et al. Antibodies to contactin-1 in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy //Annals of neurology. - 2013. - Т. 73. - N 3. - С. 370-380.
11.	Doppler K. et al. Destruction of paranodal architecture in inflammatory neuropathy with anti-contactin-1 autoantibodies //J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2015. - Т. 86. - N 7. - С. 720-728.
12.	Querol L. et al. Neurofascin IgG4 antibodies in CIDP associate with disabling tremor and poor response to IVIg //Neurology. - 2014. - Т. 82. - N 10. - С. 879-886.
13.	Uncini A., Vallat J. M. Autoimmune nodo-paranodopathies of peripheral nerve: the concept is gaining ground //J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2018. - Т. 89. - N 6. - С. 627-635.
14.	Delmont E. et al. Autoantibodies to nodal isoforms of neurofascin in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy //Brain. - 2017. - Т. 140. - N 7. - С. 1851-1858.
15.	Broers M.C., Bunschoten C. Incidence and Prevalence of Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neuroepidemiology 2019; 52: 161-172.
16.	Rajabally Y.A., Simpson B.S., Beri S. et al. Epidemiologic variability of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy with diff