Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 22.10.2024 N 22-н

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственными казенными
учреждениями социальной защиты населения
Владимирской области государственной услуги
по назначению и выплате инвалидам (в том числе
детям-инвалидам), имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями, или их
законным представителям денежной компенсации
в размере 50 процентов от уплаченной ими
стоимости услуг по техническому
осмотру транспортных средств

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по

(городу, району)

от гр.

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Паспорт: серия, номер

Выдан: дата

кем

Постоянно проживающего(ей) по адресу:

телефон

Заявление

Прошу назначить мне денежную компенсацию в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 25.01.2013 N 60 "О порядке выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, денежной компенсации в размере 50 процентов от уплаченной ими стоимости услуг по техническому осмотру транспортных средств". К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Назначенную денежную компенсацию прошу перечислить на лицевой счет N

,

открытый в

(наименование финансово-кредитного учреждения)

Дата

Подпись заявителя

Сведения о законном представителе:

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты)

Наименование документа

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения

Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя

Номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

.

выдан (кем, дата выдачи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам

Подпись специалиста

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Принял

дата приема заявления

фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись специалиста

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

в количестве

шт.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись специалиста