Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства
социальной защиты населения

Владимирской области
от 22.10.2024 N 22-н

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

В

(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу)

от

Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление социальных выплат детям из многодетных семей, обучающимся в муниципальных общеобразовательных организациях и в частных общеобразовательных организациях, имеющих государственную аккредитацию, для обеспечения школьной формой либо заменяющим ее комплектом детской одежды для посещения школьных занятий и спортивной формой"

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, законного представителя)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

удостоверение многодетной семьи Владимирской области: N

дата

выдачи

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Сведения о представителе заявителя:

Фамилия Имя Отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Гражданство

Адрес регистрации по месту жительства:

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи

Дата рождения члена семьи

Степень родства

Доходы (заполняется в случае неназначенного комплекса мер социальной поддержки для многодетных)

Сведения о ребенке (детях):

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации по месту жительства

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество (при наличии)

СНИЛС

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации по месту жительства

Реквизиты для перечисления денежных средств

Наименование банка:

БИК:

Корреспондентский счет:

Данные получателя денежных средств:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Номер лицевого счета (номер счета получателя)

Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

серия

N

(вид документа, удостоверяющего личность)

.

выдан (кем, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата подачи заявления

подпись родителя (законного представителя)