Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 22.10.2024 N 22-н

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление на предоставление сертификата на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению
						Директору государственного казенного учреждения
						от
						(Ф.И.О.)
Я,		,
		фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающий(ая) по адресу:						,
						паспорт серия			N
,
(вид документа, удостоверяющего личность), выдан (кем, дата выдачи)
прошу предоставить сертификаты на полную (частичную) оплату стоимости услуги по отдыху и (или) оздоровлению моей семье:
Несовершеннолетние дети:
	1.
	2.

	3.
	4.
	5.
	6.
		(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей))
Сопровождающие их лица (родители, законные представители):
	1.
	2.
		(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителей/законных представителей)
Состав моей семьи:
	1.
	2.
	3.
	4.
	5.
	6.
При расчете среднего душевого дохода семьи прошу учесть:
Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):
				(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)
(сведения о документе, удостоверяющем личность)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством.
К заявлению прилагаю следующие документы:
	1.										л.
	2.										л.
	3.										л.
(дата подачи заявления)					(подпись родителя, законного представителя/расшифровка подписи)
(дата принятия заявления)					(подпись специалиста, принявшего заявление)