Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 22.10.2024 N 22-н

Приложение N 1
к Административному регламенту

рекомендуемая форма
Заявление о предоставлении путевки в __________ году
Директору государственного казенного учреждения социальной защиты населения
от
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка)
Я,	,
	(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя ребенка)
проживающий(ая) по адресу:
,
				серия		N
(вид документа, удостоверяющего личность)
,
выдан (кем, дата выдачи)
прошу предоставить ребенку (детям)
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка (детей))
путевку в			,
			(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)
в	.
	(период отдыха и оздоровления ребенка)
Результаты предоставления государственной услуги (в случае оформления в форме документа на бумажном носителе):
				(Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)
				серия		N
	(вид документа, удостоверяющего личность)
	.
	выдан (кем, дата выдачи)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством. К заявлению прилагаю следующие документы:
	1.						л.
	2.						л.
	3.						л.
	4.						л.
	5.						л.
дата подачи заявления					подпись родителя (законного представителя)
(дата принятия заявления)					(подпись специалиста ГКУСЗН, принявшего заявление)
		Линия отрыва
Расписка о приеме документов
Гр.	,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающей(им) по адресу:
,
(адрес заявителя)
представлены следующие документы:
N п/п	Наименование документа			Отметка о представлении подлинника или копии			Количество экземпляров
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений на получение путевок для детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в учреждения отдыха и оздоровления за N _______ от __________ 20___ г.
				(подпись специалиста, принявшего заявление)