Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
социальной защиты населения
Владимирской области
от 22.10.2024 N 22-н

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В

(наименование ГКУ СЗН, предоставляющего услугу)

Заявление по предоставлению государственными казенными учреждениями государственной услуги "Признание гражданина нуждающимся в социальном обслуживании" на территории Владимирской области

Причина признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании: (Укажите одно или несколько обстоятельств, ухудшающих условия жизнедеятельности лица, нуждающегося в социальном обслуживании)

Имеется ли в наличии документ, подтверждающий нуждаемость в социальном обслуживании? Кого необходимо признать нуждающимся в социальном обслуживании? Ребенка Вид представителя: Родитель Опекун Попечитель Совершеннолетнего Совершеннолетнего гражданина, состоящего под административным надзором

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя ребенка)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Сведения о представителе заявителя (в случае обращения за совершеннолетнего):

Фамилия имя отчество

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Вид представителя

Сведения о ребенке: (заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является ребенок)

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка (заполняется в случае рождения ребенка на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о рождении ребенка ________________

Дата ____________________

Место государственной регистрации ____________

Укажите адрес ребенка:

Укажите тип учреждения, в которое планируется направление ребенка:

У ребенка имеется индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида? Укажите тип учреждения, в которое планируется направление заявителя? (заполняется в случае если нуждающимся в социальном обслуживании является совершеннолетний):

У заявителя имеется индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида?

Сведения о заявителе:

Далее заполняется в случае, если выбран вариант "Заявитель не является лицом, пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтах"

Заявитель проживает один?

Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан

Где зарегистрирован брак? Реквизиты актовой записи о регистрации брака (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о регистрации брака _________________

Дата ______________________

Место государственной регистрации ___________

Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств): Номер исправительного учреждения

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Место рождения

Где зарегистрировано рождение ребенка? Реквизиты актовой записи о регистрации рождения ребенка (заполняется в случае регистрации брака на территории Российской Федерации)

Номер актовой записи о регистрации рождения ребенка ____________

Дата ____________________

Место государственной регистрации _____________

Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств): Номер исправительного учреждения

Фамилия

Дата рождения

Имя

Пол

Отчество

СНИЛС

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Код подразделения

Кем выдан Сведения о члене семьи (Укажите в случае, если на момент обращения член семьи имеет одно или несколько из указанных обстоятельств): Номер исправительного учреждения

Имеются ли у заявителя доходы?

Вид дохода

Размер дохода (руб., коп.)

Результаты предоставления государственной услуги (в случае, если нуждающимся в социальном обслуживании является ребенок, и оформления в форме документа на бумажном носителе):

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя/законного представителя несовершеннолетнего)

(сведения о документе, удостоверяющем личность)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1

2

3

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя