Приложение 1. Заявление о единовременной денежной выплате

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в виде единовременной
денежной выплаты гражданам, призванным
на военную службу по мобилизации
в Вооруженные Силы Российской Федерации,
гражданам, направленным, в том числе пунктом
отбора на военную службу по контракту
Московского военного округа по Орловской
области или федеральным казенным
учреждением "Военный комиссариат Орловской
области", для прохождения военной службы
по контракту, заключенному в
соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона
от 28 марта 1998 года N 53-ФЗ "О воинской
обязанности и военной службе", гражданам,
заключившим контракт о добровольном
содействии в выполнении задач, возложенных
на Вооруженные Силы Российской Федерации
или войска национальной гвардии Российской
Федерации, лицам, проходящим службу
в войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имеющим специальное звание полиции,
получившим ранение (контузию,
травму, увечье) в ходе выполнения ими задач
на территориях Белгородской, Брянской
и Курской областей по отражению вооруженного
вторжения на территорию Российской
Федерации, в ходе вооруженной провокации
на Государственной границе Российской
Федерации и приграничных территориях
субъектов Российской Федерации, прилегающих
к районам проведения специальной военной
операции на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской области и Херсонской
области

                                                                    Форма

                                                      Заведующему

                                             отделом (филиалом) казенного

                                             учреждения Орловской области

                                       "Областной центр социальной защиты

                                                       населения"

                                      по _________________________ району

                                     ___________________________________,

                                            (Ф. И. О. заведующего)

                                     адрес: _____________________________

                                     ___________________________________,

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                            (Ф. И. О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                       (почтовый индекс, район (город),

                                         улица, дом, корпус, квартира)

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                    (сведения о документе, удостоверяющем

                                      личность (наименование, номер, кем

                                                и когда выдан)

                                     номер контактного телефона: ________

                                     ___________________________________,

                                     адрес эл. почты: ___________________

                            Заявление

     Прошу  осуществить мне единовременную денежную выплату в размере 500

000  рублей  в  связи  с  получением  ранения  (контузии, травмы, увечья)

(нужное    подчеркнуть)    в    ходе   выполнения  задач  на  территориях

Белгородской,  Брянской  и  Курской  областей  по  отражению вооруженного

вторжения    на  территорию  Российской  Федерации,  в  ходе  вооруженной

провокации    на    Государственной    границе   Российской  Федерации  и

приграничных  территориях  субъектов  Российской Федерации, прилегающих к

районам  проведения  специальной военной операции на территориях Украины,

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

области и Херсонской области.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               (перечень прилагаемых документов)

     Я    даю    свое  согласие  на  обработку  в  установленном  порядке

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области  "Областной центр социальной защиты населения" по _______________

району,  Департамента  социальной защиты, опеки и попечительства, труда и

занятости    Орловской    области    моих  персональных  данных  в  целях

осуществления  единовременной  денежной  выплаты гражданам, призванным на

военную  службу  по  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации,

гражданам,  направленным, в том числе пунктом отбора на военную службу по

контракту    Московского    военного  округа  по  Орловской  области  или

федеральным    казенным    учреждением   "Военный  комиссариат  Орловской

области",  для  прохождения  военной  службы по контракту, заключенному в

соответствии  с  пунктом  7  статьи  38  Федерального  закона от 28 марта

1998 года  N 53-ФЗ  "О воинской обязанности и военной службе", гражданам,

заключившим  контракт  о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных    на   Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  или  войска

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  лицам, проходящим службу в

войсках  национальной  гвардии Российской Федерации и имеющим специальное

звание  полиции,  получившим  ранение  (контузию,  травму, увечье) в ходе

выполнения  ими  задач  на  территориях  Белгородской, Брянской и Курской

областей  по  отражению  вооруженного  вторжения на территорию Российской

Федерации,  в  ходе  вооруженной  провокации  на  Государственной границе

Российской  Федерации  и  приграничных  территориях  субъектов Российской

Федерации,  прилегающих к районам проведения специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области и Херсонской области.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты гражданам, призванным

на    военную   службу  по  мобилизации  в  Вооруженные  Силы  Российской

Федерации,  гражданам,  направленным,  в  том  числе  пунктом  отбора  на

военную  службу  по  контракту  Московского  военного округа по Орловской

области    или  федеральным  казенным  учреждением  "Военный  комиссариат

Орловской    области",  для  прохождения  военной  службы  по  контракту,

заключенному  в соответствии с пунктом 7 статьи 38 Федерального закона от

28  марта  1998 года  N 53-ФЗ  "О воинской обязанности и военной службе",

гражданам,  заключившим  контракт  о добровольном содействии в выполнении

задач,  возложенных  на  Вооруженные Силы Российской Федерации или войска

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  лицам, проходящим службу в

войсках  национальной  гвардии Российской Федерации и имеющим специальное

звание  полиции,  получившим  ранение  (контузию,  травму, увечье) в ходе

выполнения  ими  задач  на  территориях  Белгородской, Брянской и Курской

областей  по  отражению  вооруженного  вторжения на территорию Российской

Федерации,  в  ходе  вооруженной  провокации  на  Государственной границе

Российской  Федерации  и  приграничных  территориях  субъектов Российской

Федерации,  прилегающих к районам проведения специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области и Херсонской области, предупрежден(-а).

     Прошу    осуществить    единовременную    денежную    выплату  путем

перечисления  денежных  средств  на  расчетный  счет/по номеру банковской

карты: _________________________________________________________________.

        (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации/

                           номер банковской карты)

     О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать:

 почтовый адрес:_________________________________________________________

 контактный телефон:_____________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии):__________________________________

______________ _______________ 20_______ г. ____________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заявление и документы ______________________________________________

                                        (Ф. И. О. заявителя)

приняты _______ ___________ 20___ г., зарегистрированы под N __________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                             (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ___________________________________________________

                                      (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N _______________.

Подпись должностного лица _________________________

                                  (Ф. И. О.)