Приложение 1. Заявление о единовременной денежной выплате

Приложение 1
к Порядку
предоставления дополнительной меры социальной
поддержки в виде единовременной денежной
выплаты членам семей погибших (умерших)
граждан, призванных на военную службу
по мобилизации в Вооруженные Силы Российской
Федерации, граждан, направленных, в том числе
пунктом отбора на военную службу по контракту
Московского военного округа по Орловской
области или федеральным казенным учреждением
"Военный комиссариат Орловской области", для
прохождения военной службы по контракту,
заключенному в соответствии с пунктом 7 статьи
38 Федерального закона от 28 марта 1998 года
N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной
службе", граждан, заключивших контракт
о добровольном содействии в выполнении задач,
возложенных на Вооруженные Силы Российской
Федерации или войска национальной гвардии
Российской Федерации, лиц, проходящих службу
в войсках национальной гвардии Российской
Федерации и имеющих специальное звание
полиции, при условии выполнения ими задач
на территориях Белгородской, Брянской и Курской
областей по отражению вооруженного вторжения
на территорию Российской Федерации, в ходе
вооруженной провокации на Государственной
границе Российской Федерации и приграничных
территориях субъектов Российской Федерации,
прилегающих к районам проведения специальной
военной операции на территориях Украины,
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской области
и Херсонской области

                                                                    Форма

                                           Заведующему отделом (филиалом)

                                   казенного учреждения Орловской области

                                       "Областной центр социальной защиты

                                    населения" по ________________ району

                                     ___________________________________,

                                             (Ф. И. О. заведующего)

                                   адрес: _______________________________

                                   _____________________________________,

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                             (Ф. И. О. заявителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                  (почтовый индекс, район (город), улица,

                                            дом, корпус, квартира)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                   (сведения о документе, удостоверяющем

                                    личность (наименование, номер, кем и

                                                когда выдан)

                                   номер контактного телефона: __________

                                   _____________________________________,

                                   адрес эл. почты: _____________________

                            Заявление

     Прошу  осуществить  мне и  (или)  членам семьи погибшего  (умершего)

________________________________________________________________________,

                         (Ф. И. О. полностью)

     выполнявшего  задачи на территориях Белгородской, Брянской и Курской

областей  по  отражению  вооруженного  вторжения на территорию Российской

Федерации,  в  ходе  вооруженной  провокации  на  Государственной границе

Российской  Федерации  и  приграничных  территориях  субъектов Российской

Федерации,  прилегающих к районам проведения специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики,    Запорожской    области    и   Херсонской  области  (нужное

подчеркнуть), единовременную денежную выплату в размере 1 млн рублей.

     Имею следующий состав семьи:

N	Ф. И. О. полностью	Дата рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.

     Все  совершеннолетние  члены  семьи  погибшего (умершего) гражданина

имеющие  право  на  единовременную  денежную  выплату  в  соответствии  с

абзацем   вторым  указа  Губернатора  Орловской  области  от  16  октября

2024 года    N 571    "Об  установлении  единовременных  денежных  выплат

отдельным  категориям  граждан",  согласны на перечисление единовременной

денежной    выплаты  на  расчетный  счет  заявителя  и  дают  согласие  в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    на    обработку  указанных  заявителем  данных

должностными  лицами  отдела  (филиала)  казенного  учреждения  Орловской

области    "Областной    центр    социальной    защиты    населения"   по

________________    району,   Департамента  социальной  защиты,  опеки  и

попечительства,  труда  и  занятости  Орловской  области в целях принятия

решения  о предоставлении меры социальной поддержки в виде единовременной

денежной  выплаты  членам семей погибших (умерших) граждан, призванных на

военную  службу  по  мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации,

граждан,  направленных,  в  том числе пунктом отбора на военную службу по

контракту    Московского    военного  округа  по  Орловской  области  или

федеральным    казенным    учреждением   "Военный  комиссариат  Орловской

области",  для  прохождения  военной  службы по контракту, заключенному в

соответствии  с  пунктом  7  статьи  38  Федерального  закона от 28 марта

1998 года  N 53-ФЗ  "О  воинской  обязанности и военной службе", граждан,

заключивших  контракт  о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных    на   Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  или  войска

национальной  гвардии  Российской  Федерации,  лиц,  проходящих  службу в

войсках  национальной  гвардии Российской Федерации и имеющих специальное

звание    полиции,  при  условии  выполнения  ими  задач  на  территориях

Белгородской,  Брянской  и  Курской  областей  по  отражению вооруженного

вторжения    на  территорию  Российской  Федерации,  в  ходе  вооруженной

провокации    на    Государственной    границе   Российской  Федерации  и

приграничных  территориях  субъектов  Российской Федерации, прилегающих к

районам  проведения  специальной военной операции на территориях Украины,

Донецкой  Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

области  и  Херсонской  области,  или  об  отказе  в  предоставлении меры

социальной  поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей

погибших  (умерших)  граждан, призванных на военную службу по мобилизации

в  Вооруженные  Силы  Российской  Федерации, граждан, направленных, в том

числе  пунктом отбора на военную службу по контракту Московского военного

округа    по  Орловской  области  или  федеральным  казенным  учреждением

"Военный  комиссариат  Орловской области", для прохождения военной службы

по   контракту,  заключенному  в  соответствии  с  пунктом  7  статьи  38

Федерального    закона    от  28  марта  1998 года  N 53-ФЗ  "О  воинской

обязанности    и    военной  службе",  граждан,  заключивших  контракт  о

добровольном  содействии  в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы  Российской  Федерации  или  войска  национальной гвардии Российской

Федерации,    лиц,  проходящих  службу  в  войсках  национальной  гвардии

Российской  Федерации  и  имеющих специальное звание полиции, при условии

выполнения  ими  задач  на  территориях  Белгородской, Брянской и Курской

областей  по  отражению  вооруженного  вторжения на территорию Российской

Федерации,  в  ходе  вооруженной  провокации  на  Государственной границе

Российской  Федерации  и  приграничных  территориях  субъектов Российской

Федерации,  прилегающих к районам проведения специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области и Херсонской области:

     1._______________________________    ___________

                 (Ф. И. О.)                 (подпись)

     2._______________________________    ___________

                 (Ф. И. О.)                 (подпись)

     3._______________________________    ___________

                 (Ф. И. О.)                 (подпись)

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с  соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных и использованием

средств  криптозащиты.  Порядок отзыва согласия на обработку персональных

данных - на основании заявления субъекта персональных данных.

     Достоверность сообщаемых мной сведений подтверждаю.

     Об    ответственности    за   представление  документов  с  заведомо

недостоверными  сведениями,  влияющими  на предоставление меры социальной

поддержки  в  виде  единовременной денежной выплаты членам семей погибших

(умерших)   граждан,  призванных  на  военную  службу  по  мобилизации  в

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации,  граждан,  направленных,  в том

числе  пунктом отбора на военную службу по контракту Московского военного

округа    по  Орловской  области  или  федеральным  казенным  учреждением

"Военный  комиссариат  Орловской области", для прохождения военной службы

по   контракту,  заключенному  в  соответствии  с  пунктом  7  статьи  38

Федерального    закона    от  28  марта  1998 года  N 53-ФЗ  "О  воинской

обязанности    и    военной  службе",  граждан,  заключивших  контракт  о

добровольном  содействии  в  выполнении задач, возложенных на Вооруженные

Силы  Российской  Федерации  или  войска  национальной гвардии Российской

Федерации,    лиц,  проходящих  службу  в  войсках  национальной  гвардии

Российской  Федерации  и  имеющих специальное звание полиции, при условии

выполнения  ими  задач  на  территориях  Белгородской, Брянской и Курской

областей  по  отражению  вооруженного  вторжения на территорию Российской

Федерации,  в  ходе  вооруженной  провокации  на  Государственной границе

Российской  Федерации  и  приграничных  территориях  субъектов Российской

Федерации,  прилегающих к районам проведения специальной военной операции

на  территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной

Республики, Запорожской области и Херсонской области, предупрежден(-а).

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (перечень прилагаемых документов)

     Прошу осуществить единовременную денежную выплату путем перечисления

денежных средств на расчетный счет/по номеру банковской карты:

________________________________________________________________________.

     (реквизиты счета, открытого заявителем в кредитной организации/

                           номер банковской карты)

     О результатах рассмотрения заявления прошу проинформировать:

 почтовый адрес:_________________________________________________________

 контактный телефон:_____________________________________________________

 адрес электронной почты (при наличии):__________________________________

______________ _______________ 20____ г. _______________________________

                                               (подпись заявителя)

Заявление и документы ___________________________________________________

                                       (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ ___________ 20__ г., зарегистрированы под N ______________.

Подпись должностного лица _______________________________________________

                                               (Ф. И. О.)

_________________________________________________________________________

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                       (Ф. И. О. заявителя)

приняты ____ _________ 20___ г., зарегистрированы под N _______________.

Подпись должностного лица _________________________

                                  (Ф. И. О.)