Приложение N 5. Заявление о возобновлении выплаты доплаты к пенсии

Приложение N 5
к Регламенту

                                           В ____________________________

                                           (наименование территориального

                                           ______________________________

                                           управления (отдела) социальной

                                           ______________________________

                                                        защиты населения)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о возобновлении выплаты доплаты к пенсии

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)
Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному  от  адреса регистрации по месту

жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

-----------------------------

                  Сведения о представителе заявителя

                (заполняются в случае, если заявление

                  подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

Прошу возобновить выплату доплаты к пенсии (нужное отметить):

- неработающим пенсионерам, имеющим почетные звания Российской  Федерации

и ведомственные знаки отличия в   сферах   образования,  здравоохранения,

культуры, социального;

- неработающим пенсионерам, имеющим заслуги перед Тюменской областью;

- неработающим пенсионерам, имеющим звание "Почетный гражданин  Тюменской

области"

в связи с прекращением осуществления трудовой и (или) иной  деятельности,

в период которой гражданин подлежит обязательному пенсионному страхованию

в соответствии с  законодательством   Российской   Федерации,   а   также

деятельности в качестве плательщика налога  на   профессиональный   доход

(увольнением    с    оплачиваемой    работы,      прекращением    занятия

предпринимательской деятельностью).

Способ выплаты (нужное отметить):

- через организацию федеральной почтовой связи (за   исключением  выплаты

доплаты к пенсии   неработающим   пенсионерам, имеющим   звание "Почетный

гражданин Тюменской области")

 на счет национальной платежной системы ________________________________

номер счета национальной   платежной   системы в   российской   кредитной

организации______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование. БИК российской кредитной организации)

Уведомление о   принятом решении   прошу   направить   на   адрес (нужное

отметить)*:

- почтовый адрес заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается  наименование   региона,   района,   города,   села,   иного

населенного пункта,  улицы,   номер   дома,   корпуса,   квартиры  адреса

регистрации по месту жительства   или   адреса   регистрации   по   месту

пребывания или адреса фактического проживания)

- электронный адрес заявителя ___________________________________________

                                       (указать адрес)

* В случае подачи заявления в МФЦ выдача уведомления осуществляется в МФЦ

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ___________ 20 __ г.                      _________________________

                                                   (подпись заявителя)

-----------------------------

              заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов __________________________ (перечень документов)

принято "___" _________ 20 ___ г. и зарегистрировано под N ______________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок ______________________