Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Псковской области
от 24.10.2024 N 388

"Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

                              Заявление

   о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных

                 услуг отдельным категориям граждан

В _______________________________________________________________________

    (наименование территориального отдела города Пскова или города

    Великие Луки Комитета по социальной защите Псковской области либо

    уполномоченного Комитетом по социальной защите Псковской области

                              учреждения)

                             Заявитель __________________________________

                             Представитель ______________________________

            N _________________ от _________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________________

СНИЛС _____________________________________________

Тел. ______________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Псковской области ___

_________________________________________________________________________

Адрес  регистрации   по   месту   пребывания   на   территории  Псковской

области  (в  случае  отсутствия  регистрации  по  месту     жительства на

территории Псковской области) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

Тел. ______________________________________

Адрес электронной почты ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________________________________________

                        (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории

_________________________________________________________________________

     Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован

      по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого

     будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения

                         и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

     Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства

   (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого

                     подается настоящее заявление

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1				заявитель
2
3
4
5
6

        Характеристика жилого помещения (отметить (V) или (X))

Общая площадь (кв. метров)		Количество комнат		Количество зарегистрированных в данном помещении		Количество имеющих право на меры социальной поддержки
Год постройки дома		До 1999		После 1999		Душ
Этажность дома		1-5 этажей		6-9 этажей		Свыше 9 этажей
Длина ванной		1200 мм		1500-1550 мм		1650-1700 мм
Центральное отопление		Газовое отопление		Электрическое отопление		Печное отопление
Природный газ		Газовая колонка		Баллонный газ		Счетчик на газ
Холодное водоснабжение		Горячее водоснабжение		Водоотведение (канализация)		Счетчик на холодную воду
						Счетчик на горячую воду
Электроэнергия		Вывоз мусора		Выгребная канализация		Лифт
Электроплита						Мусоропровод

Компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг

прошу направить

	Реквизиты
Почта	адрес получателя
Банк	данные получателя средств
	БИК или наименование банка
	корреспондентский счет
	номер счета заявителя

Результат предоставления услуги хочу получить*

В бумажном виде

	в многофункциональном центре
	лично		(указать адрес)

В электронном виде

в личном кабинете единого портала

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документов
1

     О  наступлении  обстоятельств,   влекущих   прекращение     права на

компенсацию расходов на оплату жилого  помещения  и  коммунальных  услуг,

обязуюсь сообщить не позднее месячного срока (изменение места жительства,

переход на получение мер социальной поддержки по оплате жилого  помещения

и коммунальных услуг по другим  основаниям,  изменение  состава   семьи и

др.).

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Даю согласие на получение, обработку и  передачу  моих  персональных

данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 г.  N 149-ФЗ

"Об информации, информационных  технологиях  и  о  защите   информации" и

Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.

Дата                        Подпись заявителя __________________________"