Приложение N 1. Заявление на метриальную помощь

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
материальной помощи, гражданам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

                                                                    Форма

                                  Начальнику УСЗН Администрации

                                  Катав-Ивановского муниципального района

                                  Васильевой О.Г.

                                  от ____________________________________

                                              (ФИО заявителя)

                                  дата рождения _________________________

                                  адрес регистрации по месту жительства:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  адрес фактического проживания:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  данные паспорта________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                                  Документ, подтверждающий регистрацию

                                  в системе индивидуального

                                  (персонифицированного) учета __________

                                  телефон _______________________________

                                  эл. почта _____________________________

                                Заявление

      Прошу оказать материальную помощь в связи с _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Информация о членах семьи:

N п/п	ФИО	Дата рождения	Данные документа удостоверяющего личность	Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета	Род занятий	Сведения о доходах

     Информация о принадлежащем  мне  (моей  семье)  имуществе  на  праве

собственности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Предупрежден(а) об уголовной, административной и гражданско-правовой

ответственности  за  предоставление  документов  с   заведомо   неверными

сведениями, влияющими на право получения материальной помощи.

     Против проверки  предоставленных  мной  сведений  не   возражаю. Даю

согласие (все  граждане  зарегистрированные  (проживающие)   совместно со

мной) на обработку

     персональных данных, необходимых для оказания материальной помощи.

     В соответствии с Федеральным Законом от 27.07.2006 г.  N  152-ФЗ  "О

персональных данных" даю свое согласие  на  обработку  моих  персональных

данных   Управлению    социальной    защиты    населения    администрации

Катав-Ивановского муниципального района и (или) муниципальному учреждению

"Комплексный центр социального обслуживания населения"  Катав-Ивановского

муниципального   района   Челябинской   области,    для    предоставления

материальной помощи в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 г.

N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

     При  положительном  решении  материальную  помощь  прошу   направить

перечислить на мой лицевой счет ________________________________________,

открытый в ____________________________.

     Реквизиты прилагаю.

     Ответ прошу направить на мой почтовый адрес

________________________________________________________________________,

адрес электронной почты ______________________ (нужное указать).

Дата ________________         Подпись заявителя _____________________