Приложение N 2. Акт обследования материально-бытового положения

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
материальной помощи, гражданам,
находящимся в трудной жизненной
ситуации

               Акт обследования материально-бытового положения

от "__"_____________ 20_ г.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Данные паспорта ______________________________________________________

4. Место работы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Категория ____________________________________________________________

7. Состав семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Год рождения	Степень родства	Сведения о доходах

8. Среднедушевой доход:

_________________________________________________________________________

9. Льготы по оплате жилья и коммунальных услуг: _________________________

_________________________________________________________________________

10. Жилищные и бытовые условия: _________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Социальная характеристика: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Виды социальной помощи, оказанные в текущем году:

Наименование помощи	Стоимость	Дата	Кем оказана
Итого на сумму:

13. ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ (в случае необходимости):

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"______________ 20__ г.   __________  _____________________________

                              (подпись)            (расшифровка)

14. В какой помощи нуждается в настоящий момент:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Краткий вывод о необходимости оказания социальной помощи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии:

1.

2.

3.