Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
города Новый Уренгой
от 24.10.2024 N 342

                                АНКЕТА

                 кандидата в члены Общественной палаты

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Гражданство___________________________________________________________

                 (если изменялось, указать, когда и по какой причине)

5 Вид документа, удостоверяющего личность________________________________

_________________________________________________________________________

        (паспорт (серия, номер, когда и кем выдан) либо документ,

                          заменяющий паспорт)

6. Адрес места жительства________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта РФ, район, город, иной населенный пункт,

                         улица, N дома, квартиры)

7. Место работы__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование основного места работы или службы, должность)

8. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (высшее, среднее специальное (техническое), среднее. Наименование

  учебного заведения. Обязательно указываются (при наличии) юридическое

                     образование и ученая степень)

9. Наличие наград _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид, когда, кем и за что выданы)

10. Общественная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ _________________ __________________________________________

   (дата)        (подпись)                   (расшифровка подписи)