Приложение

Приложение
к приказу департамента
социальной политики и
занятости населения
Брянской области

                                        В _______________________________

                                             (наименование организации)

                                        от ______________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                        _________________________________

                                                   (N телефона)

Заявление N _____ от _____________
о назначении дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом

Прошу предоставить дополнительное ежемесячное пособие по уходу за ребенком-инвалидом на следующего ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, дата выдачи)
1
2
3

Сведения о членах семьи: ¹

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 2	Документ, удостоверяющий личность 3	Дата рождения	Регистрация по месту жительства (по месту пребывания)	Сведения о работе заявителя 4	Реквизиты актовой записи о заключении брака, расторжении брака, установления отцовства (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Для назначения дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом представляются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя
2.
3.
4.
5

+-+

+-+  Дополнительное  ежемесячное  пособие  по уходу за ребенком-инвалидом

прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

+-+

+-+  Дополнительное  ежемесячное  пособие  по уходу за ребенком-инвалидом

прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Достоверность  указанных  в заявлении сведений подтверждаю, обязуюсь

своевременно,    не   позднее  одного  месяца,  известить  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  предоставления пособия, а также не

реже  одного  раза  в  год  подтверждать документально право на получение

пособия                                       ___________________________

                                                    (подпись заявителя)

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя

------------------------------

¹ Указываются члены семьи: заявитель, супруг (супруга), в случае отсутствия брака - второй родитель (если он указан в свидетельстве о рождении ребенка).

² Указывается одна из следующих категорий: мать, отец (в случае, если он указан в свидетельстве о рождении ребенка), опекун. Для детей указывается следующая степень родства: сын, дочь, опекаемый.

³ Указывается наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

⁴ Указываются следующие сведения: не работаю, работа в режиме неполного рабочего дня, работа на дому.

------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Количество документов _____________,регистрационный номер ______________.

Принял: "____" ___________ 20__ г. ______________________________________

                                     (подпись специалиста учреждения

                                           соцзащиты населения)

Дата вручения расписки-уведомления ______________________________________