Приложение

Приложение
к приказу департамента
социальной политики и
занятости населения
Брянской области

                                      В _________________________________

                                           (наименование организации)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                                  (N телефона)

Заявление N ________ от ______________
о назначении единовременного пособия при рождении второго ребенка

Прошу предоставить единовременное пособие при рождении второго ребенка на следующего ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи)
1

Сведения о членах семьи: ¹

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства 2	Документ, удостоверяющий личность 3	Дата рождения	Регистрация по месту жительства (по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о заключении брака, расторжении брака, установления отцовства (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Для назначения единовременного пособия при рождении второго ребенка представляются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	Форма представления (лично или по запросу ОСЗН)
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя, представителя
2.
3.
4.
5.

+-+

+-+  Единовременное    пособие    при   рождении  второго  ребенка  прошу

выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

     Или:

+-+

+-+  Единовременное    пособие    при   рождении  второго  ребенка  прошу

выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений,  в  том  числе  и

сведений  о  последовательности рождения ребенка, указанного в заявлении,

подтверждаю

                                            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Дата

"___"

20

г.

Подпись заявителя

------------------------------

¹ Указываются члены семьи: заявитель, супруга (супруг), в случае отсутствия брака - второй родитель (если он указан в свидетельстве о рождении ребенка).

² Указывается одна из следующих категорий: мать, отец (в случае, если он указан в свидетельстве о рождении ребенка), опекун.

³ Указывается наименование документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________,

Количество документов __________, регистрационный номер ________________.

Принял:"___" ________________ 20__ г. ___________________________________

                                       (подпись специалиста учреждения

                                             соцзащиты населения)

Дата вручения расписки-уведомления ______________________________________