Приложение

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление
детей в образовательные учреждения
Калачевского муниципального района
Волгоградской области, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    форма

                     Председателю комитета и молодежной политике

                     администрации Калачевского муниципального района

                     Волгоградской области от родителя (законного

                     представителя) ребенка

                     ____________________________________________________

                     паспорт (либо иной документ, удостоверяющий

                     личность): серия ____ N ________, выдан ____________

                     сведения о месте регистрации по месту жительства: __

                     ____________________________________________________

                     сведения об адресе фактического проживания: ________

                     ____________________________________________________

                     документ, подтверждающий установление опеки (при

                     наличии) ___________________________________________

                     ____________________________________________________

                     контактный телефон (при наличии): __________________

                     адрес электронной почты (при наличии): _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о постановке на учет в Государственной информационной системе

      "Единая  информационная система Волгоградской области в сфере

        образования" для направления и зачисления в муниципальные

  образовательные  учреждения, расположенные на территории Калачевского

    муниципального района Волгоградской области, реализующие основные

           образовательные  программы дошкольного образования"

     Прошу   поставить   моего   ребенка   на   учет   в  Государственной

информационной   системе  "Единая  информационная  система  Волгоградской

области   в   сфере   образования"   для   зачисления   в   муниципальные

образовательные  учреждения,  расположенные  на  территории  Калачевского

муниципального   района   Волгоградской   области,  реализующие  основные

образовательные  программы  дошкольного  образования  (далее  именуются -

образовательные организации), и сообщаю следующие сведения:

     1. Сведения о ребенке, обязательные для указания:

     1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка ________

________________________________________________________________________.

     1.2. Дата рождения "__" ____________ 20__ г.

     1.3. Свидетельство  о  рождении  ребенка (серия, номер, дата выдачи,

кем выдано): _____________ N _____________, "___" _____________ 20___ г.,

                (серия)                            (дата выдачи)

выдано ЗАГС _______________________________ района _____________________,

                        (город)

или реквизиты записи акта о его рождении: ______________________________.

     1.4. Сведения  о  регистрации  ребенка  по  месту  жительства (места

пребывания) ____________________________________________________________.

     1.5. Адрес фактического проживания ребенка _________________________

________________________________________________________________________.

     1.6. Льготная категория ___________________________________________.

     1.7. Сведения  о  родителях  (законных  представителях)  ребенка  (с

указанием данных паспорта или иного документа, удостоверяющего личность):

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) матери)

паспорт ___________, N ___________,

          (серия)

выдан "___" __________ 20__ г. _________________________________________.

           (дата выдачи)                      (кем выдан)

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) отца)

паспорт ___________, N ___________,

          (серия)

выдан "___" __________ 20__ г. _________________________________________.

           (дата выдачи)                      (кем выдан)

_____________________________________________, паспорт _______, N ______,

   (фамилия, имя, отчество (последнее при              (серия)

      наличии) законного представителя)

выдан "__" __________ 20__ г. __________________________________________.

     1.8. Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) _____

_________________________________________________________________________

         (дата выдачи)                           (кем выдан)

     1.9. Сведения,  подтверждающие  наличие  права  на  специальные меры

поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей _____________

________________________________________________________________________.

     2. Дополнительные сведения:

     2.1. Особенности   в   развитии   и  здоровье  ребенка  (медицинские

показания на основании медицинского заключения) ________________________.

     2.2. Предпочтения заявителя:

     2.2.1. Приоритетная образовательная организация: N ________________.

     2.2.2. Любая образовательная организация __________________________.

     2.3. Предпочитаемый  режим пребывания в образовательной организации:

полный (12 час.) ____, сокращенный (8 - 10 час.) ____, круглосуточный (24

часа) ___, кратковременный (3 - 5 час.) ___.

     2.4. Направленность дошкольной группы в образовательной организации:

общеразвивающая   да,   компенсирующая  (для  детей  с  нарушением  речи,

слабослышащих   и   глухих,   слабовидящих   и   слепых,   с   нарушением

опорно-двигательного  аппарата,  с  умственной  отсталостью и др.) _____,

оздоровительная  (для  детей  часто  длительно  болеющих, с туберкулезной

интоксикацией,  других  категорий детей, нуждающихся в проведении для них

необходимого  комплекса  специальных лечебно-оздоровительных мероприятий)

_____, комбинированная (компенсирующая и общеразвивающая) _____.

     2.5. Выбор языка образования русский, иные _________.

     2.6. Желаемая дата приема в образовательную организацию: __________.

     2.7. Сведения  о  наличии в семье других детей дошкольного возраста:

(указать фамилию, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка или детей

и образовательные организации, которое они посещают _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2.8. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

     Телефон заявителя (заполняется при наличии):

мобильный ___________________________,

рабочий _____________, домашний __________.

     Электронная почта (заполняется при наличии) _______________________.

     Почта (адрес проживания): _________________________________________.

     С Положением о порядке комплектования образовательной организации __

_________________________________ ознакомлен (-а) ___________________.

                                                  (подпись заявителя)

___________________ _______________________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

     Отметка о принятии заявления с документами ___________,

___________________________________ _______________________________

(подпись должностного лица Комитета (фамилия, имя, отчество)

Дата и время : "__" _______20__ г. ______ час. _______ мин.

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006 г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие на

обработку с использованием средств автоматизации моих персональных данных

и данных моего ребенка, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения,

адрес  проживания, контактный телефон, реквизиты свидетельства о рождении

ребенка,  при  условии,  что их обработка осуществляется в соответствии с

действующим законодательством Российской Федерации.

"______" ________ 20_____г.

_______________________ _________________________________________________

  (подпись заявителя)    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)