Приложение 2. Наградной лист для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского муниципального округа"

Приложение 2

к решению Совета

Левокумского муниципального округа

Ставропольского края

от 27 апреля 2021 г. N 103

"Об утверждении Положения о звании

"Почетный гражданин Левокумского

муниципального округа"

Форма

Наградной лист
для представления к присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского муниципального округа"

___________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, район, населенный пункт)

______________________________________________________________________

1. Фамилия ___________________________________________________________

Имя, отчество _________________________________________________________

2. Должность, место работы______________________________________________

_____________________________________________________________________

(полное наименование организации)

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, поселок, село, деревня)

______________________________________________________________________

6. Образование ________________________________________________________

(специальность по образованию, наименование учебного заведения,

год окончания)

______________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ______________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (а), годы награждений

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

9. Какими наградами награжден (а), годы награждений

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

10. Домашний адрес ___________________________________________________

______________________________________________________________________

11. Общий стаж работы _______ Стаж работы в отрасли __________________

Стаж работы в организации ____________________________________________

12. Трудовая деятельность представляемого к присвоению звания

"Почетный гражданин Левокумского муниципального округа" (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	увольнения

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

присвоению звания "Почетный гражданин Левокумского муниципального

округа" <*>:

Кандидатура ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представляемогок награждению)

рекомендована _______________________________________________________

(наименование организации, дата и номер протокола собрания коллектива)

______________________________________________________________________

Руководитель организации Председатель собрания

коллектива

____________ ____________________ ___________ ____________________

(подпись) (инициалы, фамилия) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. "__" _____________________ 20__ г.

____________________________

<*> Данный пункт формы наградного листа заполняется на отдельном листе.