Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 25 октября 2024 года N 838-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Иркутской области

                                    Заявление

                        о предоставлении мер социальной

                     поддержки по оплате жилого помещения

                             и коммунальных услуг

     В __________________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения Иркутской

         области, подведомственного министерству социального развития,

                 опеки и попечительства Иркутской области)

                                  Заявитель _____________________________

                                  Представитель _________________________

                       N _____________ от _______________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС ___________________________________

Телефон ___________________________________

Адрес электронной почты ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области  (в

случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской

области _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Сведения о представителе

Вид представителя _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС_________________________ Телефон___________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан:

_________________________________________________________________________

                        (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию:

_________________________________________________________________________

Срок действия льготной категории ________________________________________

                          Сведения о жилом помещении,

                 в котором заявитель зарегистрирован по месту

                 жительства (месту пребывания) и в отношении

                    которого будет получать меры социальной

                     поддержки по оплате жилого помещения

                               и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                            Сведения о гражданах,

               зарегистрированных по месту жительства (месту

                пребывания) с заявителем по адресу объекта,

                 в отношении которого подается заявление о

                  предоставлении мер социальной поддержки

              по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1				заявитель
2

     Прошу  предоставить  меры  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг.

     Прошу  меры  социальной  поддержки  в  части  денежной   компенсации

расходов на приобретение и доставку твердого топлива предоставить:

_________________________________________________________________________

         (в форме денежной компенсации расходов на приобретение

        и доставку твердого топлива либо в твердой денежной сумме.

          Заполняется только в случае наличия печного отопления)

Меры социальной поддержки прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя ___________________________________________
Банк	Данные получателя средств __________________________________ ___________________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________________ ___________________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________ ___________________________________________________________ Номер счета заявителя _______________________________________ ___________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *:

в бумажном виде

+-+

| | в многофункциональном центре (указать адрес)

+-+

+-+ в  государственном  учреждении  Иркутской  области,  подведомственном

| | министерству социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской

+-+ области

в электронном виде

+-+ в личном  кабинете  в  федеральной   государственной   информационной

| | системе   "Единый   портал   государственных  и  муниципальных  услуг

+-+ (функций)"

К заявлению прилагаю следующие документы

N п/п	Наименование документа
1
....

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской  области  (далее

- министерство),   государственному    учреждению    Иркутской   области,

подведомственному министерству и  включенному  в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым   актом   министерства   (далее    - Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения,  адрес  места  жительства,

телефон,  место   работы,   данные   паспорта   (или     иного документа,

удостоверяющего личность), иные сведения, указанные в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6 Федерального закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Срок действия согласия - до достижения  цели  обработки персональных

данных.

Дата __________________ Подпись заявителя _______________

__________________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".

__________________________________