Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 25 октября 2024 года N 838-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
работников культуры, проживающим
в сельской местности, рабочих
поселках (поселках городского
типа) и работающим в
муниципальных учреждениях
культуры, муниципальных
образовательных организациях

                                Заявление

                    о предоставлении мер социальной

                  поддержки по оплате жилого помещения

                          и коммунальных услуг

     В __________________________________________________________________

           (наименование государственного учреждения Иркутской области,

              подведомственного министерству социального развития,

                    опеки и попечительства Иркутской области)

                             Работник культуры __________________________

                             Представитель работника культуры ___________

                             ____________________________________________

                   N _____________ от _______________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника культуры)

Дата рождения _____________________________

СНИЛС _____________________________________

Телефон ___________________________________

Адрес электронной почты ___________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Адрес регистрации по месту жительства на территории Иркутской области

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания на территории Иркутской области  (в

случае отсутствия регистрации по месту жительства на территории Иркутской

области) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о представителе

Вид представителя _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________

Дата рождения _____________________________________________________

СНИЛС_________________Телефон______________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                         Сведения о жилом помещении,

              в котором работник культуры зарегистрирован по

             месту жительства (месту пребывания) и в отношении

             которого будет получать меры социальной поддержки

               по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является работник культуры
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	Если есть
СНИЛС	Если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	Вид отопления/ подвид (если есть)

                             Сведения о гражданах,

                зарегистрированных по месту жительства (месту

                 пребывания) с работником культуры по адресу

                   объекта, в отношении которого подается

                  заявление о предоставлении мер социальной

                    поддержки по оплате жилого помещения

                             и коммунальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность	Документ, подтверждающий родство с работником культуры (реквизиты записи акта о заключении брака, рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния; решение суда)
1				Работник культуры
2

     Прошу  предоставить  меру  социальной  поддержки  по  оплате  жилого

помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

         (указать, в форме денежной компенсации расходов на оплату

              жилого помещения и коммунальных услуг либо в

                         твердой денежной сумме)

     Меру социальной поддержки прошу направить:

Реквизиты
Почта	Адрес получателя ______________________________________________
Банк	Данные получателя ____________________________________________ БИК или наименование банка ___________________________________ _____________________________________________________________ Корреспондентский счет ________________________________________ _____________________________________________________________ Номер счета получателя _______ _________________________________ _____________________________________________________________

Результат предоставления услуги хочу получить *:

в бумажном виде

+-+

| | в многофункциональном центре (указать адрес)

+-+

+-+ в  государственном  учреждении  Иркутской  области,  подведомственном

| | министерству социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской

+-+ области

в электронном виде

+-+ в   личном  кабинете  в  федеральной  государственной  информационной

| | системе   "Единый   портал   государственных  и  муниципальных  услуг

+-+ (функций)"

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
....

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(на).

     Руководствуясь  статьями  9,  10  Федерального  закона  от   27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных",  даю  согласие  министерству

социального развития, опеки и  попечительства  Иркутской  области  (далее

- министерство),   государственному    учреждению    Иркутской   области,

подведомственному министерству и  включенному  в  перечень,  утвержденный

нормативным  правовым   актом   министерства   (далее    - Операторы), на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а   именно   на     сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,    использование,    передачу       (предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а

именно: фамилия, имя, отчество, дата  рождения,  адрес  места  жительства

(места пребывания), телефон, место работы,  данные  паспорта  (или  иного

документа,  удостоверяющего  личность),  иные   сведения,     указанные в

настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

     Обработка персональных данных  Операторами  осуществляется  в  целях

предоставления мер социальной поддержки  по  оплате  жилого   помещения и

коммунальных услуг.

     Я оставляю за собой  право  отозвать  свое  согласие   полностью или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в

том числе и в случае ставших мне известными фактов  нарушения  моих  прав

при обработке персональных данных. В случае получения  моего  письменного

заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных  данных

Операторы вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  моего

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6 Федерального закона от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     Срок действия согласия - до достижения  цели обработки  персональных

данных.

Дата ___________ Подпись работника культуры __________________

__________________________________

     * Одновременно  можно  выбрать  как  единственный  способ  получения

результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно

с электронным видом.".