Приложение

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 октября 2024 г. N 01-05/855

"УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 23 марта 2018 г. N 01-05/226

Анкета

Место работы		Дата начала работы (в соответствии с трудовым договором)	Фамилия Имя Отчество	СНИЛС N
Структурное подразделение медицинской организации государственной системы здравоохранения Ставропольского края	Адрес

Намерение медицинского работника продолжить работу по окончании срока действия договора о предоставлении медицинскому работнику (врачу, фельдшеру, акушерке, медицинской сестре фельдшерского здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, врачебной амбулатории, центра (отделения) общей врачебной практики (семейной медицины)) единовременной компенсационной выплаты

Подпись _______________".