Приложение

Приложение
к приказу
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 24.10.2024 N 151

Приложение N 2
Утверждена
приказом
министерства социальной защиты и
семейной политики Тамбовской области
от 22.09.2023 N 123

                                                                    Форма

                                     Директору ТОГКУ

                                     "Центр социальной поддержки граждан"

                                     ____________________________________

                                     Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                                     заявителя

                                     ____________________________________

                                     Адрес заявителя

                                     ____________________________________

                                     Номер телефона (при наличии)

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ N

     на предоставление единовременной денежной выплаты, установленной

     частью 2 статьи 2 Закона Тамбовской области от 08.04.2022 N 77-З

     "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельным категориям

     граждан, принимающим (принимавшим) участие в специальной военной

     операции, объявленной Президентом Российской Федерации 24 февраля

                     2022 года, и членам их семей"

     Прошу   назначить   единовременную   денежную  выплату  как  супруге

(супругу);  родителю  (усыновителю);  ребенку,  не достигшему возраста 18

лет;  ребенку старше 18 лет, ставшего инвалидом до достижения возраста 18

лет;   ребенку,   не   достигшему   возраста   23   лет,  обучающемуся  в

образовательной  организации  по  очной форме обучения; совершеннолетнему

ребенку  (в  том числе усыновленному); полнородному брату; неполнородному

брату;  полнородной  сестре;  неполнородной  сестре  (нужное подчеркнуть)

(далее - заявитель)

+---+

|   |  военнослужащего,  проживавшего  на территории Тамбовской области и

+---+ (или)  проходившего военную службу на территории Тамбовской области

(далее - военнослужащий, проходивший военную службу) погибшего (умершего,

признанного   безвестно   отсутствующим  или  объявленного  умершим)  при

выполнении   задач  в  ходе  специальной  военной  операции,  объявленной

Президентом   Российской   Федерации   24  февраля  2022  года  (далее  -

специальная  военная  операция), либо его смерти до истечения одного года

со  дня  его  увольнения  с военной службы, наступившей вследствие увечья

(ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных им при исполнении

обязанностей  военной  службы  при  выполнении  задач  в ходе специальной

военной операции;

+---+

|   | лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской

+---+  Федерации,  проживавшего  на территории Тамбовской области и (или)

проходившего  службу  в войсках национальной гвардии Российской Федерации

на  территории  Тамбовской  области  (далее  - лицо, проходившее службу в

войсках  национальной гвардии) погибшего (умершего, признанного безвестно

отсутствующим  или  объявленного  умершим)  при  выполнении  задач в ходе

специальной военной операции, либо его смерти до истечения одного года со

дня  его  увольнения  со службы в войсках национальной гвардии Российской

Федерации,  наступившей вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или

заболевания,  полученных  им при исполнении обязанностей службы в войсках

национальной  гвардии  Российской  Федерации  при выполнении задач в ходе

специальной военной операции;

+---+

|   | лица, заключившего в целях участия в специальной военной операции с

+---+   Министерством  обороны  Российской  Федерации  (в  лице  военного

комиссара   Тамбовской   области  или  военных  комиссаров  муниципальных

образований  Тамбовской  области)  на  срок не менее 6 месяцев контракт о

пребывании  в  добровольческом  формировании,  проживавших  на территории

Тамбовской   области   или  прибывших  в  Тамбовскую  область  из  других

субъектов  Российской  Федерации  (далее  -  лицо, заключившее контракт о

пребывании   в   добровольческом   формировании),   погибшего  (умершего,

признанного   безвестно   отсутствующим  или  объявленного  умершим)  при

выполнении  задач в ходе специальной военной операции, либо его смерти до

истечения   одного   года  со  дня  его  исключения  из  добровольческого

формирования,  наступившей  вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

или  заболевания,  полученных  им  при  выполнении  условий  контракта  о

пребывании  в  добровольческом  формировании  при выполнении задач в ходе

специальной военной операции.

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.  (последнее  -  при наличии) военнослужащего, проходившего военную

службу,  лица,  проходившего службу в войсках национальной гвардии, лица,

заключившего  контракт  о пребывании в добровольческом формировании, дата

рождения

_________________________________________________________________________

Адрес  регистрации  военнослужащего,  проходившего  военную службу, лица,

проходившего  службу  в  войсках национальной гвардии, лица, заключившего

контракт о пребывании в добровольческом формировании, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Заявители    военнослужащего,    проходившего   военную   службу,   лица,

проходившего  службу  в  войсках национальной гвардии, лица, заключившего

контракт о пребывании в добровольческом формировании:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации
1
2

Прошу   перечислять   денежные  средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

На расчетный счет

_________________________________________________________________________

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных

данных    (сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование) в целях получения единовременной

денежной   выплаты   за   погибшего   (умершего,   признанного  безвестно

отсутствующим  или  объявленного  умершим)  при  выполнении  задач в ходе

специальной   военной   операции  военнослужащего,  проходившего  военную

службу,  лица,  проходившего службу в войсках национальной гвардии, лица,

заключившего  контракт  о пребывании в добровольческом формировании, либо

его  смерти  до  истечения  одного  года  со дня его увольнения с военной

службы,  службы  в  войсках национальной гвардии Российской Федерации или

исключения   из  добровольческого  формирования,  наступившей  вследствие

увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  или заболевания, полученных им при

исполнении  обязанностей  военной  службы,  службы в войсках национальной

гвардии   Российской   Федерации   или  выполнении  условий  контракта  о

пребывании  в  добровольческом  формировании  при выполнении задач в ходе

специальной военной операции.

"__"__________________ 20__ г.    _________________________

         (дата)                     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2

"__"__________________ 20__ г.    _________________________________

          (дата)                    (подпись ответственного лица)