Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства экономического
развития и промышленности
Иркутской области
от 25 октября 2024 года N 62-23-мпр

"УТВЕРЖДЁН
приказом министерства экономического
развития Иркутской области
от 29 ноября 2019 года N 62-45-мпр

                               Типовая форма

                согласия на обработку персональных данных

                    иных субъектов персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. субъекта персональных данных или представителя субъекта

                            персональных данных)

_________________________________ серия _______________ N _______________

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                                (когда и кем)

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующий(ая) на основании:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (указать реквизиты доверенности или иного документа,

                   подтверждающего полномочия представителя)

     даю   согласие   уполномоченным   должностным   лицам   министерства

экономического развития  и  промышленности  Иркутской  области   (далее -

Министерство), расположенного адресу: 664027,  Иркутская  область,  город

Иркутск, улица Ленина, дом 1А, на обработку  (любое  действие  (операцию)

или  совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с   использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными, включая сбор (получение),  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ)   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  (в  том  числе  прежние

фамилии, имена и (или) отчества (при наличии);

     2) номер контактного телефона;

     3) адрес по месту жительства (месту пребывания), адрес  фактического

проживания;

     4) вид,  серия,  номер  документа,  удостоверяющего   личность, дата

выдачи, наименование органа, выдавшего его;

     5)  иные  персональные  данные,  необходимые  для   достижения целей

обработки персональных данных.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях

оказания   Министерством   государственных    услуг    и    осуществления

государственных функций.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

(операций) в отношении  моих  персональных  данных  (персональных  данных

доверителя), которые необходимы для достижения указанных выше целей.

     Данное согласие действует _________________________________________.

                                   (указать срок, в течение которого

                                           действует согласие)

     Осведомлен(а)  о  праве   отозвать   данное   согласие   посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен мной (доверителем)  в  адрес  Министерства  по  почте  заказным

письмом с уведомлением о вручении либо вручен Министерству лично.

_____________________             _____________________________________".

        (дата)                                   (подпись)