Приложение

Приложение
к постановлению
от 28.10.2024 N 166-пк

Приложение N 1
к Регламенту

В управу _________________ административного округа Администрации города Тюмени
Категория заявителя <1>				Фамилия, имя, отчество (при наличии)		Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)		Контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты) <2>
	Глава личного подсобного хозяйства в отношении своего личного подсобного хозяйства
	Гражданин, ведущий личное подсобное хозяйство
	Гражданин, к которому перешло в порядке наследования или по иным основаниям право собственности на здание (строение) или сооружение, расположенное на земельном участке, предоставленном для ведения личного подсобного хозяйства до введения в действие Земельного кодекса Российской Федерации
Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства по адресу: _________________________________________________________________________ для _________________________________________________________________________ (указать цель получения выписки, перечень запрашиваемых сведений из похозяйственной книги)
Прошу результат предоставления муниципальной услуги выдать (направить) следующим способом: <1>
Заявление о предоставлении услуги подано:			Способ выдачи (направления) результата:
			Выдать лично			Направить почтой	Направить в электронной форме
Лично
			Законному представителю, не являющемуся заявителем (______________ фамилия, имя, отчество (при наличии); документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи) <3>
Почтовым отправлением
В форме электронного документа
		Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации <4>
		Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации <5>
		Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя <6>
Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
_________ __________________					"__" __________ ____ г.
Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:

-----------------------------

     <1> Нужное отметить;

     <2> Сведения у