Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 21.10.2024 N 031-06-717/24

"Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Перевод жилого
помещения в нежилое
помещение и нежилого
помещения в
жилое помещение"

                          Форма заявления

               о предоставлении муниципальной услуги

                                 В администрацию города Иркутска

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                (ФИО заявителя (представителя заявителя))

                                 ИНН: ___________________________________

                                 СНИЛС: _________________________________

                                 паспорт: серия __ N ______ _____________

                                 выдан __________________________________

                                 ________________________________________

                                 кем ____________________________________

                                 ________________________________________

                                 код подразделения: _____________________

                                 адрес регистрации: _____________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес фактического проживания:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес электронной почты:

                                 ________________________________________

                                 тел.: __________________________________

                            Заявление

           о переводе жилого помещения в нежилое помещение

             и нежилого помещения в жилое помещение

     Прошу перевести жилое (нежилое) помещение общей площадью ____ кв. м,

находящееся              по              адресу:               г. Иркутск

___________________________________________ _____________________________

(наименование населенного пункта, улицы, площади, проспекта и т.п.)

дом _______, корпус (владение, строение) _______,  N  помещения  _______,

кадастровый  номер  __________________  в  жилое  (нежилое)   помещение с

переустройством   и   (или)   перепланировкой   помещения    (либо    без

переустройства  и  (или)  перепланировки)  для  использования     его под

__________________ (ненужное зачеркнуть).

     Право  зарегистрировано  (не  зарегистрировано)  в  ЕГРН   (ненужное

зачеркнуть).

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, ИНН,  СНИЛС,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан, код подразделения), адрес электронной  почты,  адрес  регистрации,

адрес фактического проживания, номер телефона;

     для  представителя  физического  лица  указываются:    фамилия, имя,

отчество представителя, реквизиты  доверенности,  которая   прилагается к

заявлению;

     для   юридических   лиц   указываются:   наименование   организации,

организационно-правовая  форма,  юридический  адрес   места   нахождения,

фактический  адрес  места  нахождения,  номер  телефона,    фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти     правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Способ получения  результата предоставления    муниципальной  услуги

(необходимое выбрать):

+----+

|    | Единое окно;

+----+

+----+

|    | МФЦ;

+----+

+----+

|    | В форме    электронного   документа,     подписанного    усиленной

+----+ квалифицированной электронной подписью.

"__" _______ 20__ г.

_________________________________________________________________________

     (подпись заявителя/                   (расшифровка  подписи

   представителя  заявителя)        заявителя/представителя заявителя) ".