Приложение N 1. Заявление о принятии на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на предоставление в собственность бесплатно земельных участков

Приложение N 1
к Административному регламенту

                            Форма заявления

                о предоставлении муниципальной услуги

                                       Администрация города Екатеринбурга

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о принятии на учет граждан в качестве лиц, имеющих право

    на предоставление в собственность бесплатно земельных участков

     Прошу/просим принять:

     1) _______________________________________________________________,*

                                   (Ф. И. О.)

__________________________________* серии ______* номер ______*, выданный

(документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________*,

                              (кем и когда)

проживающего (проживающую) по адресу: ___________________________________

________________________________________________*, телефон: ___________*;

     2) _______________________________________________________________,*

                                  (Ф. И. О.)

__________________________________* серии ______* номер ______*, выданный

(документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________*,

                               (кем и когда)

проживающего (проживающую) по адресу: ___________________________________

_________________________________________*, телефон: __________________*;

на  учет в целях предоставления в  собственность   бесплатно   земельного

участка,  расположенного  на территории муниципального образования "город

Екатеринбург",  для  индивидуального  жилищного  строительства  в связи с

принадлежностью к категории* ____________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о детях**:

     1) ________________________________________________________________;

                              (Ф. И. О., дата рождения*)

     2) ________________________________________________________________;

                              (Ф. И. О., дата рождения*)

     3) ________________________________________________________________.

                              (Ф. И. О., дата рождения*)

     Сведения о членах семьи, имеющей в своем составе инвалида***:

     1) ________________________________________________________________;

            (степень родства, Ф. И. О., дата рождения инвалида)

     2) ________________________________________________________________.

                         (Ф. И. О., дата рождения)

     Сведения    о    документах,   подтверждающих  нуждаемость  в  жилых

помещениях, предоставляемых по договорам социального найма:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (наименование, реквизиты)

     Настоящим    подтверждаю/подтверждаем,    что    до  момента  подачи

настоящего    заявления  мной/нами  не  реализовано  право  на  получение

однократно    бесплатно    в    собственность    земельного  участка  для

индивидуального жилищного строительства.

     Подтверждаю/подтверждаем   полноту  и  достоверность  представленных

сведений  и  не  возражаю/не возражаем проведению проверки представленных

мной/нами  сведений,  а  также обработки моих/наших персональных данных и

персональных  данных,  представленных  мною/нами  в отношении иных лиц, в

соответствии    с    Федеральным   законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных данных".

     Документ,  сформированный  в результате предоставления муниципальной

услуги, прошу направить лично/по почте (нужное подчеркнуть)*.

Приложения:	1. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	2. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.
	3. _____________________________________ на ___ л. в ___ экз.

                                                       __________________

                                                           (подпись)*

                                                       __________________

                                                           (подпись)*

                                                       __________________

                                                            (дата)*

_____________________________

     * Обязательные для заполнения поля.

     **  Заполняется гражданами, имеющими на день подачи заявления трех и

более детей.

     ***  Заполняется  членами  семьи,  имеющей в своем составе инвалида,

состоящими    на   учете  в  качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях,

предоставляемых  по  договорам  социального  найма,  с  указанием степени

родства с инвалидом, членом такой семьи.