Приложение

Приложение
к решению Совета
депутатов Северодвинска
от 24.10.2024 N 156

"Приложение
к Правилам компенсации расходов
на оплату стоимости проезда и провоза
багажа к месту использования отпуска
и обратно лицам, работающих в органах
местного самоуправления и муниципальных
учреждениях, расположенных на территории
городского округа Архангельской
области "Северодвинск"

                                                    ОБРАЗЕЦ

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

                                         руководителя или уполномоченного

                                                      им лица)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

                                                    работника)

                                Заявление

  о компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к

                 месту отпуска (к месту отдыха) и обратно

     В  соответствии  со статьей  325  Трудового  кодекса  РФ,  Правилами

компенсации  расходов на оплату стоимости проезда  и  провоза   багажа  к

месту  использования  отпуска  и  обратно  лицам,  работающим  в  органах

местного самоуправления  и  муниципальных учреждениях,  расположенных  на

территории   городского   округа  Архангельской  области  "Северодвинск",

утвержденных  решением  Совета  депутатов   Северодвинска  от  24.06.2021

N 357,  прошу  предоставить мне компенсацию расходов на оплату  стоимости

моего  проезда  и (или) стоимости проезда неработающих членов моей  семьи

(нужное  подчеркнуть)  в виде аванса на проезд или возмещения  фактически

произведенных  расходов (нужное подчеркнуть) за двухлетний период работы:

с ________________ с _______________

        дата              дата

     Члены  моей  семьи,  фактически   проживающие  со  мной,  выезжающие

(выезжавшие) к месту отдыха и обратно:

     1) несовершеннолетние дети: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                             дата рождения,

_________________________________________________________________________

  в отношении несовершеннолетнего ребенка, достигшего возраста 14 лет,

          указывается, что он не состоит в трудовых отношениях)

     2) трудоспособные супруг или супруга, которые на  период  нахождения

на  отдыхе  были  зарегистрированы  в  установленном  порядке в  качестве

безработных:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     3) супруг или супруга,  осуществляющие  уход  за инвалидом I группы,

ребенком-инвалидом,  лицом,  достигшим возраста  80  лет,  и  не  имеющие

права  на  оплату проезда в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), также указывается "временно

                              неработающий"

     4) супруг или супруга, воспитывающие двух или более детей в возрасте

до 14 лет:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), также указывается "временно

             неработающий" или "домохозяйка" ("домохозяин")

         Место фактического проживания моего и членов моей семьи:

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места жительства и (или) места пребывания, в том

                                  числе

_________________________________________________________________________

    не подтвержденные регистрацией по месту жительства и (или) месту

                               пребывания)

     Место использования  работником  отпуска и (или) членами  его  семьи

места отдыха либо населенные пункты начала и окончания морского (речного)

круиза (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                (указывается страна и населенные пункты)

     Даты   отъезда   к   месту   отпуска  (месту   отдыха)   и   обратно

________________________

(указываются: дата/дата)

Маршрут следования: _____________________________________________________

                      (указываются последовательно населенные пункты

_________________________________________________________________________

    и виды транспортных средств, которые предполагается использовать

                               (использовались)

_________________________________________________________________________

                          при проезде между ними)

Сумма  примерной  стоимости  проезда к месту

использования отпуска  (к  месту  отдыха)(1)

и обратно (аванс) или возмещение фактических

расходов, в рублях                           ____________________________

Приложение(2):

Предупрежден (-а) об ответственности за представление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений
	(подпись работника, дата)

-----------------------------

(1) Определяется на основании справки перевозчика (уполномоченного агента перевозчика) о стоимости проезда к месту отпуска (месту отдыха), выданной не ранее двух месяцев до даты отъезда работника к месту отпуска (членов его семьи - дня отъезда к месту отдыха), или стоимости заранее приобретенных проездных документов, или информации о примерной стоимости проезда автомобильным транспортом с учетом требований пункта 2 статьи 3 настоящих Правил.

(2) Прикладываются документы, предусмотренные пунктом 3 статьи 5 Правила компенсации расходов на оплату стоимости проезда и провоза багажа к месту отпуска и обратно лицам, работающим в органах местного самоуправления и муниципальных учреждениях, расположенных на территории городского округа Архангельской области "Северодвинск", подтверждающие сведения, указанные в заявлении.".