Приложение N 2

Приложение N 2
к решению городского
Совета депутатов
от 24.10 2024 N 451

ФОРМА

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

_______________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность_______________________________________

_______________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, его реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных администрации города Бузулука (адрес: 461010, г. Бузулук, ул. Ленина 10, идентификационный номер налогоплательщика 5603005424, основной государственный регистрационный номер 1025600577903) (далее - оператор), с целью рассмотрения вопроса о награждении Благодарственным письмом главы города Бузулука.

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние).

2. Дата и место рождения.

3. Гражданство.

4. Данные о документе, удостоверяющем личность (наименование, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ).

5. Адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания.

6. Идентификационный номер налогоплательщика.

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета.

8. Номера телефонов, адреса электронной почты.

9. Сведения о трудовой (профессиональной) деятельности.

10. _____________________________________________________________________

(иные данные при необходимости на усмотрение субъекта персональных данных)

Разрешаю оператору производить автоматизированную, а также осуществляемую без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе, моя обязанность проинформировать оператора в случае изменения моих персональных данных; мое право в любое время отозвать свое согласие путем направления соответствующего письменного заявления оператору.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение срока рассмотрения вопроса о награждении Благодарственным письмом главы города Бузулука либо до дня подачи моего письменного заявления о прекращении обработки моих персональных данных.

В случае изменения моих персональных данных в течение срока рассмотрения вопроса о награждении Благодарственным письмом главы города Бузулука обязуюсь проинформировать об этом оператора.

Мне разъяснено, что при отзыве мною согласия оператор вправе продолжить обработку моих персональных данных в случаях, предусмотренных Федеральных законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________20__г. __________________ ________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)