Приложение N 4. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги "Признание в установленном порядке жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Признание в
установленном порядке жилого помещения
пригодным (непригодным) для проживания,
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом и жилого дома
садовым домом"

Форма заявления на предоставление муниципальной услуги
"Признание в установленном порядке жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом"

В Администрацию городского поселения "Город Краснокаменск"

(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)

Заявление
о признании в установленном порядке жилого помещения пригодным (непригодным) для проживания, многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

от ______________________________________________________________________

(указывается собственник жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, - для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющею эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения  жилого (нежилого) помещения,  жилого или садового дома:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, подъезд, этаж)

Прошу признать в установленном порядке жилое помещение непригодным (пригодным) для проживания, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

_________________________________________________________________________

занимаемое на основании

_________________________________________________________________________

(права собственности)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________